飞秒激光制瓣LASIK 术的临床观察

张 媛 吕 刚 张 岩 姜耀和 贾冰冰

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是目前治疗屈光不正的主要方法，具有术后疼痛轻、视力恢复快、仅需短期应用糖皮质激素等优点。但该手术仍然伴随与角膜刀制瓣相关的一些并发症，如角膜瓣过薄、游离瓣、不全瓣、纽扣瓣、碎瓣等，这些并发症会导致术后视力和视觉质量的下降。近年来，随着飞秒激光的应用，精准的角膜瓣制作，可以避免角膜刀所带来的并发症，飞秒激光制作角膜瓣在国外已经得到广泛应用并证实具有良好的安全性和可预测性〔1-2〕。我院于2010 年8 月开展飞秒激光制瓣LASIK 术，本文选择随访达到6 个月的患者资料，作初步的临床总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组300 例（600 眼）为2010 年8 月—2011 年7 月在我院施行飞秒激光制瓣LASIK 手术矫正近视的患者，年龄18～45 岁，平均（31±2）岁，其中男160例（320 眼），女140 例（280 眼）。 近视屈光度为-1.50～-10.00DS，平均（-6.50±1.75）DS，散光度为-0.25～-4.25DC,平均（-2.00±0.75）DS，术前最佳矫正视力0.7～1.2。

1.2 术前检查

包括裸眼视力、电脑验光、综合验光、非接触眼压、Pentacam 三维眼前节检查、角膜超声测厚、裂隙灯显微镜眼前段检查、Schirmer 试验、泪膜破裂时间（BUT），散瞳眼底检查等，周边视网膜有裂孔变性者，先预防性光凝治疗1 个月后再施行手术〔3〕。 排除角膜屈光手术禁忌症、全身免疫性及胶原性疾病，综合分析检查结果，符合手术要求者施行飞秒激光LASIK 术，术前常规点左氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液3 d。

1.3 手术过程

Intralase 飞秒激光仪，波长1 053 nm，脉冲频率60 kHZ，角膜瓣厚度95 um，直径8.5 mm，边切角度70°，角膜表面麻醉，应用一次性专用负压吸引环固定术眼，安装压平锥镜，下移压平锥镜对准并压平角膜，制作角膜瓣，待层间水分和CO2吸收后，应用掀瓣器掀开角膜瓣，在Visx Star S4 准分子激光设备下发射准分子激光，进行角膜基质层切削。术毕滴复方妥布霉素滴眼液1 滴，裂隙灯显微镜检查无角膜瓣移位、无皱褶后戴透明眼罩。

1.4 术后用药和随访

术后0.5%左氧氟沙星滴眼液每日4 次，0.1%氟米龙眼液（氟美童）每日4 次，点4 周，每周递减，0.1%玻璃酸钠眼液（爱丽）每日4 次。 术后1 d、1 w、1 m、3 m 和6 m 复查，包括裂隙灯显微镜、视力、电脑验光、眼压、Pentacam 三维眼前节检查、角膜超声测厚等。

1.5 统计学方法

所有数据通过SPSS 13.0 软件进行统计分析，对手术前后各项指标采用配对t 检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力

600 眼的裸眼视力均有明显提高，术后1 d 有575 眼（95.8%）达到1.0，术后1 w 有580 眼（96.7%）达到1.0，术后1 m 有585 眼（97.5%）达到1.0，术后3 m 和6 m 均有585 眼（97.5%）达到1.0，术后6 m有560 眼（93.3%）的裸眼视力等于或超过术前最佳矫正视力（BCVA），术前与术后进行配对t 检验，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后屈光度

术后1 d 等效球镜度+0.50～+2.00D，平均（+0.82±0.40）D，术后1 m 等效球镜度-0.50～+1.25D，平均（+0.25±0.55）D，术后6 m 等效球镜度为-0.60～+0.75D，平均（-0.15±0.30）D，术前与术后进行配对t 检验，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术中并发症

45 例（85 眼，14.2%）出现球结膜下出血，未进行处理，1～2 周消退。6 例（10 眼，1.67%）出现上方角膜瓣边缘出血，给予相应处理后顺利完成手术。 55例（85 眼，14.2%）出现角膜基质广泛微空化泡，待气泡吸收，手术顺利进行。 25 例（35 眼，5.83%）术中前房气泡，未影响跟踪，手术顺利进行。1 眼（0.07%）发生角膜瓣掀开困难，但未影响手术进行，术毕戴软性角膜接触镜。

2.4 术后并发症

术后随访6 个月，复查见角膜瓣对位良好，无角膜瓣移位、皱褶、上皮植入等并发症。

3 讨论

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外激光，波长1 053 nm，具有极高的瞬间功率，且聚集能力极强，能聚焦到1 μm 的空间区域。 当高功率的飞秒激光脉冲在非常短的时间内聚集于组织内极窄小的空间，通过电离激励过程，使组织分离，形成等离子体，由于等离子体产生的电磁场的强度极强，最终可使组织通过光爆破作用产生CO2和水的微小气泡，大量精密相连的激光脉冲产生的小气泡连接在一起，会达到精密的切割效应。与传统的微型角膜刀相比，飞秒激光可制作出更薄的角膜瓣，角膜瓣厚度可调，更精确。 许多研究证明〔4-5〕飞秒激光制作角膜瓣的厚度不受术前角膜曲率、角膜厚度的影响，角膜瓣的厚度更加均匀，不易发生游离瓣、不规则瓣、纽扣瓣、偏小瓣等并发症，角膜瓣厚度误差较小，可重复性高。飞秒激光制作的角膜瓣边切角度可调，愈合后强度较高，角膜具有良好的生物机械稳定性；另外，飞秒激光也没有消毒刀片和感染的问题，从而使手术更加安全。 对于睑裂较小、角膜曲率偏低等的特殊患者，应用飞秒激光比较安全。

飞秒激光虽然可以避免机械角膜刀相关的一些并发症，但飞秒激光具有一些特有的并发症：（1）球结膜下出血：由于制瓣过程中负压吸引时间较长，使结膜下血管破裂所致。 发生率高于角膜刀制作角膜瓣者。 （2）角膜瓣掀开困难：本组中有1 眼发生角膜瓣掀开困难，飞秒激光是通过多个等离子体微空在同一个角膜深度平面形成一个层间。 术前设定脉冲的点距和行距过大，形成层间分离作用不明显；或能量较低，微空化效应不明显，均可使术中角膜瓣掀开困难。本例患者最终角膜瓣也掀开，但伴有角膜上皮破损（遇此情况，注意术后上皮植入），术毕戴软性角膜接触镜。（3）角膜基质广泛微空化泡：本组患者85 眼出现角膜基质广泛微空化泡，外观呈白色，部分遮盖瞳孔，经休息20 分钟左右，微空化泡被吸收后，可行准分子激光切削。（4）前房气泡：本组35 例出现前房气泡，但没有影响术中跟踪，手术顺利完成。 前房气泡的形成主要考虑是由于角膜基质内小气泡汇聚成大气泡， 穿过角膜基质和角膜内皮细胞进入前房或是经角巩膜缘进入小梁网，由Schlemn 管进入前房。本组所有患者，均未出现游离瓣、碎瓣、不全瓣等角膜瓣制作相关的并发症，术后未发现严重并发症。

总体来讲，飞秒激光制瓣LASIK 术有更快的视力恢复，更好的术后视力，更高的安全性和稳定性，临床效果值得肯定。

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