糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞荧光素眼底血管造影分析

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病常见的严重并发症，临床流行病学统计DR的发病率高达38%～90%，成为致盲的主要原因〔1〕。荧光素眼底血管造影是当今DR 临床常用的检查方法，其特征表现已经众所周知，但DR 同时合并其它视网膜血管阻塞性疾病如视网膜静脉阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）的报道还较少，这种合并存在的眼底病变其临床改变有其特殊性。 现将我院DR合并视网膜静脉阻塞患者眼底病变的特征进行回顾分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010 年1 月至2012 年12 月期间就诊的2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）门诊患者，经荧光素眼底血管造影确诊为单纯型糖尿病视网膜病 变 者〔2〕共98 例，经FFA 确 诊 合 并RVO 者11 例12 眼，其中男6 例，女5 例，单眼10 例，双眼1 例，年龄最大为77 岁，最小为51 岁，平均61.2 岁。 糖尿病病程最长28 年，最短4 年，平均7.6 年；同时患有高血压病者7 例， 高血压病程为2～31 年， 平均7.5年；静脉阻塞病史最短2d，最长12 年，平均4 个月；初诊视力：数指/眼前3 眼，0.01 至0.1 有4 眼，0.12至0.5 有3 眼，0.6 以上者2 眼。

1.2 观察指标

远近视力检查，裸眼及矫正视力检查，裂隙灯显微镜检查眼前节，眼压测量，散瞳间接检眼镜检查，可疑有DR 眼底病变者，行荧光素眼底血管造影检查，RVO 早期诊断较容易而后期则靠FFA帮助确诊。

2 结果

2.1 DR 者RVO 的发生几率

98 例单纯型糖网病患者中11 例伴有视网膜静脉栓塞（RVO），RVO 发生几率约11.2%。

2.2 单纯型DR 者RVO 的阻塞部位及其FFA 特征表现

DR 伴发视网膜中央静脉阻塞（CRVO）者4 例（5 眼）；分支静脉阻塞（BRVO）7 例（7 眼），其中颞下分支静脉阻塞2 例、下半侧静脉阻塞2 例、鼻半侧静脉阻塞1 例、 颞上分支静脉阻塞1 例和黄斑分支静脉阻塞1 例。 DR 合并静脉阻塞的高发阻塞部位与单纯视网膜静脉阻塞部位（以颞上方最多见）不同。眼底表现：CRVO 者以全视网膜静脉阻塞的特征为主；BRVO 者除局部象限表现为视网膜静脉阻塞的特征外，无分支静脉阻塞的象限或对侧眼仍可见到不同程度DR 改变。FFA 显示，造影早期微血管瘤显影，阻塞支血管充盈迟缓，管壁着色，荧光素渗漏，出血区遮挡荧光，颞侧静脉分支阻塞时常波及黄斑区，出现黄斑局部荧光贮留或渗漏。 在无分支静脉阻塞的象限或对侧眼可见不同分期的单纯型DR 眼底改变。

3 讨论

中国糖尿病患病率逐年上升，已位据世界“榜首”，2型糖尿病患病率达到了8.66%〔3〕，国内文献统计，糖尿病患者在5 年内有30%的人会并发视网膜病变，10 年 内 有50%，15 年 内 有60%，25 年 则 占80%〔4〕，大 于30 年 的 糖 尿 病 患 者，DR 发 生 率 为100%〔5〕，糖尿病患者比非糖尿病失明者多25 倍。高血糖通过一系列机制影响视网膜微循环, 包括毛细血管通透性增高, 血浆纤维蛋白原的升高使得血液黏度增加和血小板聚集力上升, 以及血管内压力的升高均促使了DR 的发生〔6-7〕。 2 型糖尿病患者随着病程的延长、血糖控制不良、空腹血糖升高、血中糖化血红蛋白升高、高血压病、尿白蛋白升高等均使DR 的发生风险增高〔8-9〕。

北京一项调查研究显示，视网膜静脉栓塞10 年发病率在1.9%左右，与高加索人口的研究结果相近〔10〕。 视网膜静脉阻塞（Retinal vascular occlusion，RVO）病因较为复杂, 如: 高血压、动脉硬化、颈动脉疾病、糖尿病、青光眼、红细胞增多症、葡萄膜及视网膜血管的炎症以及血黏度增高等。RVO 多为单眼发病，发病急，患者视力短期内骤然下降，病变部位以颞上支静脉多见。 而DR 则仅与糖尿病有关，DR 多为双眼发病，发病隐匿进展缓慢〔10〕，并发RVO 时无明显的好发部位特点，这可能与DR 的眼底病理改变基础有关。 糖尿病患者因长期糖代谢紊乱导致血液动力学改变和血管壁结构的损害，容易出现灌流量减少导致缺血性改变。另外，视网膜血管系统在筛板区具有特殊解剖学特点如：动脉和静脉共用一个鞘膜腔；静脉血管一进入筛板区，管腔内自身张力迅速减低，因而管腔外受到很小压力作用时，极易发生管腔狭窄和闭塞〔11-14〕。上述各种因素共同促成了DR患者较正常人群更易发生眼底血管阻塞性病变，本文中DR 合并RVO 的发生率为11.2%，明显高于非糖尿病患者中RVO 的发生率（1.9%左右）〔10〕。

关于DR 与RVO 之间的相互关联在国外也见报道。 Sivalingam 等〔15〕回顾性调查发现:患有糖尿病的病人同时合并眼缺血综合征者约占18%，明显高于同年龄组无糖尿病病人眼缺血综合征的发病率（仅6%）。 我们的研究发现，单纯型DR 病人中同时发生RVO 的机率为11.2%，高于正常人群中RVO的发生率，这与国外学者报道基本相一致〔16〕。高血糖引发的微血管改变在血糖正常时仍会持续进行〔17〕，因此，在糖尿病发病之初进行血糖控制以达到最佳水平是至关重要的。

总之，单纯型糖尿病视网膜病变较易合并RVO，切勿漏诊误诊。 一旦确诊后，应积极治疗，如控制血糖的同时，进行激光光凝术，玻璃体腔药物注射等，并结合中医中药全身调理，最终达到标本兼治的目的。

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