刘学勤教授妙用温胆汤治疗疑难杂症经验撷萃*

刘晓彦，刘静生

( 开封市中医院国家名老中医刘学勤传承工作室，河南 开封475001)

刘学勤教授为河南中医学院附属开封市中医院名誉院长、主任中医师、硕士研究生导师，中华中医药学会学术顾问，第九、十届全国人大代表，第二、四批全国名老中医专家及全国第四批名老中医传承工作室建设导师。获国家二部一局“培养中医药人才贡献奖”“河南省中医药终身成就奖”“德医双馨”专家荣誉称号等殊荣，获省部级、地厅级科技成果进步二、三等奖9 项。刘老从事临床、科研、教学50 年余，学验俱丰，对疑难杂症多能匠心独运，自成机杼，治愈诸多顽疾。其中运用温胆汤加味治疗多种疑难杂症，方药虽简，但疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，今将其部分临证经验整理如下。

1 温胆汤的沿革

温胆汤出自《备急千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜6 味药物组成，以温养胆气为功，用于治疗大病后胆寒不眠证。宋代陈无铎在《三因极一病证方论》中加茯苓、大枣，以治“气郁生涎(痰)，变生诸症”“痰涎”和“气郁”所生诸症均可用之，拓宽了其适应范围。

2 病案举例

2．1 不 寐

例1 患者，女，55 岁，2012 年2 月20 日初诊。主诉:失眠10 年余。症见:心烦焦虑，胸闷，乏力，胃脘痞满，纳少，二便调，脉沉小滑，舌质暗红，苔黄腻。西医诊断:顽固性失眠。中医诊断:不寐，证属肝胃不和，痰火扰心。治宜清心除烦，安神定志。给予温胆汤加味，处方:淡竹茹10 g，炒枳壳12 g，清半夏10 g，广陈皮10 g，朱茯神30 g，炒枣仁40 g，炒栀子15 g，焦远志12 g，生龙骨、生牡蛎各30 g。水煎服，1 d 1 剂，服10 剂。3 月4 日，2 诊，已能入睡4～5 h，稍感餐后胃胀、口苦。原方加砂仁9 g、广郁金16 g、合欢皮30 g、夜交藤30 g，继服10 剂。3 月18 日，3 诊，夜眠5～6 h，心烦、痞满诸症悉减。守上方加石菖蒲10 g，继服10 剂，以固疗效。1 a 后来诊，诉按上方自制水丸又服2 个月，其后病愈未发。

按 温胆汤治疗不寐证虽属常用方，但对于顽固性失眠，在原方基础上灵活变通方能获效。本案以茯神易茯苓，增其安神定志之功;以枳壳易枳实，偏于疏肝理气，而无枳实破气耗气之虑;以竹茹、半夏、陈皮清热燥湿，化痰降逆;茯神、枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎安神定志。2 诊仍有胃胀、口苦等肝火犯胃之症，正所谓“胃不和则卧不安”，故用砂仁，燥湿调中，和胃消胀;郁金，疏肝解郁，为“抑木扶土”之法;合欢皮、夜交藤，引阳入阴，使阴阳调和则寐自安。同时，本案中合欢皮与夜交藤、枣仁与远志、龙骨与牡蛎，3 个药对配伍相须为用，更加炒栀子清心除烦，使痰热得化，心神得养，夜眠自安。看似用药平淡，但每味药物均匠心独具，且主次分明，清养相济，疏化结合，终疗顽疾。

2．2 胁 痛

例2 患者，男，49 岁，2011 年5 月15 日初诊。主诉:右胁疼痛6 年余，加重3 a。症见:胁痛向右肩背部放射，肩背酸胀不适，嗳气不舒，纳差，腹胀，夜间胀甚，口干口苦，眠差，便溏，舌大质淡，苔白湿稍厚腻，脉弦滑。彩超示:胆囊泥沙样结石、胆囊炎。西医诊断:胆囊炎。中医诊断:胁痛，证属肝郁脾虚，兼痰湿中阻证。治宜疏肝健脾，化痰行气止痛。给予温胆汤加减，处方:云茯苓15 g，淡竹茹10 g，炒枳壳12 g，清半夏10 g，广陈皮10 g，粉甘草6 g，炮川楝子12 g，太子参40 g，黄芩10 g，炒白术8 g，阳春砂仁9 g，广郁金20 g。6 剂，1 d 1 剂，水煎服。5 月26 日，2 诊，诸症悉减，唯排大便不畅。上方去甘草，加川黄连6 g、广木香6 g。继服12 剂。6 月24 日，3 诊，胁痛减，腹泻愈。上方去竹茹、木香、黄连，加金钱草30 g、鸡内金15 g，14 剂。2 个月后因感冒来诊，诸症悉愈，复查彩超，示轻度胆囊炎，未再显示有泥沙样结石。2012 年3 月，常规体检肝胆彩超均正常，诸症未复发。

按 胆囊炎、胆结石虽是常见病和多发病，但治疗不易，尤其容易因饮食不慎复发。该患者初诊为肝郁脾虚证，虚实夹杂。肝气不疏，气行不通则痛，故胁肋疼痛;肝木横克脾土，脾失健运，则纳差腹胀，大便溏泄;肝胃不和，胃失和降，胃气上逆则嗳气。治疗立足于疏肝和胃，利胆排石。故治则突出体现“补虚泻实”“扶正祛邪”的中医学治疗特点。方中茯苓、白术、太子参，健脾益气为“扶正”之“补”;黄芩、半夏、竹茹，为“祛邪”之“泻”;炮川楝子、郁金、枳壳，疏肝解郁，行气止痛。2 诊，加木香、黄连，燥湿和中。3 诊加金钱草、鸡内金，利胆排石。整个治疗，有条不紊，错落有致，切合法度，顺利获效，且疗效稳固。

2．3 吐 酸

例3 患者，女，45 岁，2012 年2 月3 日初诊。主诉:嗳气吞酸，胃脘胀满不适3 年余。症见:形体虚满，脘腹撑胀，嗳气频作，反酸烧心，失眠，痰多、色黄白，纳差食少，二便尚调，舌暗淡可见瘀点，苔根部黄厚腻，脉弦细。胃镜检查示:胆汁反流性胃炎。钡餐透视示:胃下垂。西医诊断:胆汁反流性胃炎。中医诊断:吐酸，证属气滞痰阻，肝火犯胃，胃气上逆。治宜降逆和胃，清热化痰。给予中药汤剂治疗，处方:云茯苓20 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，炒枳壳12 g，广陈皮10 g，川黄连6 g，阳春砂仁9 g，琥珀9 g，防风10 g，广郁金16 g，旋覆花15 g，代赭石20 g。10 剂，1 d 1 剂，水煎服。2012 年2 月17 日，2 诊，烧心、胃胀大减，晨起腹痛消失，吐痰减少，黄厚舌苔较前消退，已变为薄黄苔，但感夜眠不安，乏力身困。上方去竹茹、陈皮，加焦白术8 g、炒枣仁30 g、太子参30 g、粉甘草6 g，继服10 剂。半年后复诊，至今未发。

按 该病例从吞酸、痞满、易怒、多痰，诸症不难看出，“痰浊”与“气郁”二者悉备，兼有血瘀，为本虚标实之证，而以气郁痰阻之实邪为主。故以黄连温胆汤化痰开郁;阳春砂仁化湿和胃;琥珀清心安神;防风祛风解表，宣肺通经。肺与大肠相表里，肺气宣发，肃降复常，则肠腑传导通畅，气血和调则腹痛自消。郁金疏肝解郁兼可活血;再加旋覆代赭汤消痰行水，理气降逆。2 诊时湿邪渐退，正气大虚，故加太子参、白术、枣仁益气扶正，健脾，安神助眠;甘草调和诸药。

3 小 结

刘老常说，千方易得，一效难求，有时根据病情更换一味药或改变一下某味药的剂量，所起效果就会迥然不同。特别是一些疑难杂症，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤而兼外感，往往寒热错杂，虚实互见，多种因素，胶结而成。临证时要充分认识到病因病机的复杂性，抓住主要矛盾进行辨证，再结合不同的病情灵活加减变化。如治疗心悸、不寐、脏躁等，则用温胆汤加枣仁、远志、合欢皮、龙骨、牡蛎、琥珀等;治疗高血压、颈椎病等引起之眩晕，加天麻、粉葛根、杭白菊花、石决明、代赭石等;治疗急慢性胃炎、溃疡病等属肝胃不和、痰热内扰者，加延胡索、香附、郁金、丹参等。方虽平而意深，药虽简而效奇，贵在辨证精准，遣方得当。

刘老临证用药，味少力专，所用药物亦皆普通常用之品，然何以能屡起沉疴?刘老认为，疑难杂病症情复杂，患者症状往往错综纷繁，辨证时首要抓住病机，切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机与病位，就不必轻易改弦更张，而应守法守方，缓以图之。正如前贤岳美中所说，若病情相对稳定不变，审证既确，守方勿替，是不悖于辨证论治的。临床中许多刘老的病人，由于初诊后未能如期预约挂号复诊，遂仍用原方续服1 个月乃至半年者，多年顽疾得以消除，患者喜悦之情亦使吾辈欢欣鼓舞。刘老用温胆汤一方化裁而能治数十种病症，充分体现了中医药的博大精深与奇特，也正是中医药神奇魅力的绝佳体现。一方治多病，在遣用药物及其用量时需斟酌细密，既要到位，又不过位，只要配合得宜，主辅佐使结构缜密，则不难达到一药多效、以少胜多的作用。刘老临证用药细加揣度，权衡利弊，以消中有补、散中带收、补而不滞、滋而不腻、温而不燥为其要旨。