膀胱浆细胞样尿路上皮癌：附2例报告及文献复习

沈志远 张豪杰 孙忠全

（复旦大学附属华东医院泌尿外科，上海 200040）

膀胱浆细胞样尿路上皮癌（plasmacytoid urothelial carcinoma of the bladder，PUCB）较为罕见，1991年由Sahin［1］首 先 报告，2004年 WHO 将其确定为膀胱尿路上皮癌的一个新亚型。我院近年来收治2例PUCB，现将其诊疗过程结合文献复习，以提高对该病的认识。

1 病例资料

病例1，男性，62岁。2007年6月左肾绞痛，B超检查发现左肾积水、膀胱结石（经治情况不详）。但治疗后仍有左腰部胀痛，2007年6月底左输尿管置入双J管，并行膀胱活检，病理检查发现左输尿管口膀胱腺性膀胱炎。2007年9月份拔双J管，患者左腰部胀痛消失。2008年1月底再次左腰部胀痛，间歇发作，于2008年3月6日入院，查体未见异常。尿常规：镜检红细胞（RBC）30个／HP、实验室检查结果无异常；B超：左肾积水，左输尿管扩张，左输尿管膀胱开口处膀胱壁增厚；CT示：左肾及左输尿管积水、扩张，膀胱左后壁相对增厚；肾小球滤过率（GFR）：左侧19.9 mL／min，尿路平片（KUB）＋静脉肾盂造影（IVP）：左肾功能差，右输尿管全程显影（下行缓慢）；膀胱镜：膀胱左侧壁及膀胱三角区左侧黏膜增厚隆起，部分黏膜水泡样改变，左输尿管口无法窥见；膀胱镜病理：膀胱尿路上皮癌，浆细胞样变异；免疫组化：CK（＋），CK7（＋），EMA（＋），CD138（－），CD79a（－）。患者在拟行全膀胱切除术前1 d突发少尿、肾功能不全，遂剖腹探查。术中探查发现大量腹水、肝转移、肿瘤侵犯腹膜、组织水肿明显，行右输尿管皮肤造瘘术。术后肾功能逐渐恢复正常。术后3个月死于肿瘤广泛转移。

病例2，男性，70岁。因无痛性全程肉眼血尿1年，于2008年4月20日入院，查体未见异常。血常规：血红蛋白（Hb）109 g／L。肾功能：血尿素氮（BUN）9.1，血肌酐（Cr）135.7；B超示：右肾盂分离20 mm，右输尿管全程扩张，内径8 mm；膀胱右输尿管开口处中等回声肿块，基底较宽，为37mm×15 mm，部分延至右侧壁；膀胱内侧壁3点处中等回声肿块，基底较宽，为14 mm×6 mm。KUB＋IVP：膀胱右侧壁广泛充盈缺损，受累膀胱壁僵硬、毛糙；右肾盂肾盏明显积水，功能较差，输尿管120 min未明确显影。膀胱镜：膀胱右侧壁大片肿瘤，部分表面坏死，影响右输尿管开口。膀胱镜活检病理：低级别尿路上皮乳头状癌，伴表面坏死，大量淋巴细胞、浆细胞浸润。行全膀胱切除术＋双侧闭孔淋巴结切除＋双侧输尿管皮肤造瘘术。术后病理：浸润性尿路上皮癌，高级别，部分浆细胞样变，侵犯膀胱外脂肪组织，脉管内见癌栓，右侧闭孔淋巴结均见癌转移，左侧闭孔淋巴结也见癌转移。免疫组化：CK7（＋），CK20（－），P53（＋ ＋），C－erbB－2（＋／－），CD44（－），Ki67（＋，约40%）。术后患者肾功能逐渐恢复正常，原拟术后1个月行全身化疗，但由于全身状态较差而未能进行，1个月后患者出现肺多发转移，于术后2个月病死。

2 讨 论

PUCB多发于老年男性，国外的两组报道［2－3］中，发病中位年龄分别为63岁和72岁，男女之比分别为9∶2及15∶2；国内报道中，包括本研究的2例共18例，均为男性，中位年龄65岁［4］。PUCB较为罕见，发病率占所有膀胱肿瘤的0.51%［2］，占高级别尿路上皮癌的0.97%［5］，占肌层浸润性尿路上皮癌的2.7%［6］。

PUCB患者多数有无痛性肉眼血尿和排尿困难，部分出现尿频、尿急、尿痛或下腹部疼痛。PUCB具有高度侵袭性，以浸润性生长为主，易发生远处转移，故确诊时常已为较晚期。

PUCB的CT影像学表现主要为膀胱壁增厚或向腔内突出性肿块［3－4］。本研究2例中，1例CT检查仅提示膀胱左后壁相对增厚，提示CT诊断膀胱癌的准确性较差，但显示邻近器官侵犯、盆腔淋巴结转移及远处转移较为敏感，故主要价值在于辅助临床分期。

PUCB的B超影像学特点与CT相似，而对诊断膀胱外及周围浸润敏感性较差。但是，B超检查经济、方便、无痛苦，更宜于膀胱癌的诊断、筛查和随访。

PUCB膀胱镜下及术中形态：肿瘤可呈菜花状、无蒂或广基的息肉状、结节状、扁平状，弥漫浸润生长而使膀胱壁凹凸不平，可继发溃疡，有时肿瘤不易发现，仅见膀胱黏膜皱襞粗糙，膀胱壁增厚、变硬，甚至膀胱挛缩或广泛硬化，呈革囊状［4］。本组2例，例1膀胱镜下表现为膀胱左侧壁及三角区左侧黏膜增厚隆起，部分黏膜水泡样改变，例2表现为膀胱右侧壁大片肿瘤，部分表面坏死。

PUCB组织学最具特征性的表现是单个恶性细胞存在于疏松或黏液样的基质中。其镜下与正常浆细胞十分相似，呈现特征性的浆细胞样细胞弥漫浸润性生长；细胞中等大小，呈不规则的圆形或卵圆形；胞质丰富，胞浆灯嗜酸性或透亮；核大、偏位、深染，呈嗜酸性，灯圆形或不规则形，大小不一，间质极少。细胞连接不明显，较松散，部分区域肿瘤细胞胞质呈空泡状，核位于一端呈印戒样［3］。肿瘤细胞表面被覆增生的尿路上皮细胞或周边膀胱黏膜呈原位癌改变，Nigwekar等［3］报告的17例患者中，13例伴高级别尿路上皮癌。本组2例PUCB，病例1膀胱活检提示膀胱尿路上皮癌，浆细胞样变异；病例2患者膀胱根治术后病理提示浸润性尿路上皮癌，部分浆细胞样变，从一定程度上证明了该肿瘤细胞来源于尿路上皮。

国外的几组大样本PUCB研究中，Lopez－Beltran等［2］报告11例，中位随访7个月，9例病死，2例分别带病生存8个月和16个月。Nigwekar等［3］报告17例，7例行膀胱根治性切除，7例行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），3例治疗情况不详，随访16例，中位随访5.5个月，11例病死，5例带病存活。

总之，PUCB是一个罕见的组织学类型，具有特征性的病理形态和免疫组化特点，由于该肿瘤呈浸润性生长，缺乏外生性的黏膜表面病变，临床症状常常在疾病晚期才出现，诊断时肿瘤已往往出现广泛浸润及远处转移，患者很快病死。PUCB预后主要与肿瘤的临床分期密切相关，治疗仍以膀胱根治性切除为主，但由于临床经验缺乏，尚无标准的治疗方案，早期发现、早期治疗能改善预后。

［1］ Sahin AA，Myhre M，Ro JY，et al.Plasmacytoid transitional cell carcinoma.Report of a case with initial presentation mimicking multiple myeloma［J］.Acta Cytol，1991，35（3）：277－280.

［2］ Lopez－Beltran A，Requena MJ，Montironi R，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the bladder［J］.Hum Pathol，2009，40（7）：1023－1028.

［3］ Nigwekar P，Tamboli P，Amin MB，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma：detailed analysis of morphology with clinicopathologic correlation in17 cases［J］.Am J Surg Pathol，2009，33（3）：417－424.

［4］ 冯晓莉，张宏图，孙耘田，等.膀胱浆细胞样移行细胞癌临床病理观察［J］.诊断病理学杂志，2005，12（5）：338－341.

［5］ Gaafar A，Garmendia M，de Miguel E，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder.A study of 7 cases［J］.Actas Urol Esp，2008，32（8）：806－810.

［6］ Mai KT，Park PC，Yazdi HM，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder report of seven new cases［J］.Eur Urol，2006，50（5）：1111－1114.