双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

曹骏敏 周建刚 谈俊 张雷炎 蒋建农 蒋臻欢

（江苏大学附属宜兴市人民医院骨科，江苏 宜兴 214200）

复杂胫骨平台骨折治疗困难，且手术对膝关节功能影响较大。我院2007年1月—2011年6月采用双钢板法手术治疗复杂胫骨平台骨折30例，取得较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例复杂胫骨平台骨折患者中，男性18例，女性12例；年龄30～68岁，平均45岁。按Schatzker分类法［1］分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型11例。全部患者均经X线正侧位片、CT或MRI检查确诊。合并伤：半月板损伤20例，前后交叉韧带损伤5例，内侧副韧带损伤1例，外侧副韧带损伤4例，无血管损伤。3例同时合并其他部位的骨折。手术时机：伤后7～14 d，平均8.6 d。典型病例的影像学表现见图1。

1.2 手术方法 采用切开复位双钢板固定加植骨术。外侧切口位于胫骨结节与腓骨小头之间。内侧切口为胫骨内后侧入路，起自股骨收肌结节下方约3 cm处，经由鹅足肌腱和腓肠肌内侧头间隙向远端延长。两个切口间距离≥7 cm。先于后内侧暴露胫骨近端，一般从鹅足结构下暴露骨折端，按照抗滑模式用一块重建（锁定）钢板或者T型钢板螺钉固定。再于外侧切口，将塌陷的关节面骨折块顶起后适量植骨，使关节面平整。最后用胫骨近端外侧钢板固定。术前明确有交叉韧带止点撕脱骨折者，行膝前正中切口髌旁入路，予空心螺钉或钢丝固定；半月板边缘破裂者，予以修补；交叉韧带体部断裂者，二期行关节镜手术治疗。

1.3 术后处理 切口内放置负压引流管，术后48 h拔除。术后应用抗生素3～5 d。交叉韧带未损伤的患者术后3 d应用连续被动活动（continuous passive movement）CPM机行功能锻炼；交叉韧带损伤患者术后石膏外固定3～4周，并行肌肉等长收缩锻炼，去除外固定后行主动伸、屈膝功能锻炼，辅以物理治疗。术后每6周行X线片复查。

2 结 果

30例患者均获得随访，随访时间8～28个月，平均18个月。术后1个月，膝关节屈曲70°～120°，平均90°；伸直—5°～5°，平均2.8°。术后3个月，膝关节屈曲90°～135°，平均110°；伸直—5°～5°，平均1.3°。术后半年，膝关节屈曲100°～135°，平均120°；伸直—10°～5°，平均—2.5°。参照 Merchant评分［2］，优16例，良10例，可4例，总优良率86.6%。本组骨折均获临床愈合，愈合时间11～16周，平均12周，完全负重时间14～18周，平均16周。本组患者随访期间无膝内、外翻畸形，无钢板、螺钉断裂，无深部感染。2例患者因行同种异体骨植骨，术后1周伤口出现排异反应，予抗排异治疗1周后伤口愈合。

3 讨 论

3.1 复杂胫骨平台骨折特点 胫骨平台骨折有多种分类方法，其中Schatzker分类法应用较广。SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折是指双髁骨折，SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折是指关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。Schatzker V型和VI型骨折均为复杂骨折，通常伴有韧带、半月板、关节面塌陷、严重软组织损伤，治疗有一定难度；且术后易出现伤口感染、功能恢复困难、创伤性关节炎等并发症。

3.2 手术方式选择 手术治疗目标为：（1）获得平整关节面；（2）恢复正常力线；（3）达到关节稳定，软组织充分愈合；（4）功能范围活动；（5）避免继发退行性骨关节炎。

复杂胫骨平台骨折，内侧偏后常存在着一个大的骨块，仅应用一侧钢板固定容易形成偏心支撑。Gosling等［3］对220例患者的5年随访发现，对于内侧粉碎骨折的胫骨平台骨折，单独应用外侧钢板固定，内侧柱迟发畸形发生率达14%。故对复杂胫骨平台骨折，宜采用双钢板法固定。

膝关节周围是一个由软组织覆盖的血供薄弱区。传统的前正中切口行双钢板固定，需广泛剥离皮瓣，不但会增加切口皮肤坏死概率，而且也容易破坏骨折部位的血运，导致骨折延迟愈合及骨不连［4］。采用双切口时需要剥离的软组织较前正中切口少，而且可以使内后方骨块清楚暴露。所以在软组织能耐受切开复位手术的情况下，我们采用双切口。需注意两个切口间皮肤应保留一定的宽度，以减少皮瓣缺血坏死的概率，避免对骨折端，血运的过度破坏，以利于骨折的愈合［5］。

采用双钢板固定时，内后侧入路可以较容易暴露骨块。先复位内侧骨块，可以避免骨块向后内侧移位。按照抗滑模式应用一块重建（锁定）钢板、或者T型钢板螺钉固定，把双髁骨折变成单髁骨折，将复杂骨折变成相对简单骨折。内侧选用短节段钢板以减少软组织的创伤。生物力学研究［6］表明，胫骨外侧角钢板联合内侧小钢板固定后，胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍，且胫骨平台可即刻获得稳定。然后，按照单髁骨折手术原则进行外侧平台骨折的复位、植骨、支撑钢板固定。双钢板呈一定角度固定使平台骨折块在膝关节伸屈和内外翻两个方向活动都能获得有效的张力侧固定［7］，从而利于维持骨块的稳定性，便于患者较早行功能锻炼。

近年来，锁定钢板应用越来越广泛，锁定钢板对局部血循环具有较好的保护作用。双钢板螺钉最好能交叉固定，可增加骨折固定稳定性。但有时骨折端离关节面很近，固定较困难，可于内侧应用锁定螺钉单皮质固定，避免影响外侧钢板较长的固定螺钉。另外，外侧可使用较长解剖型钢板，采用桥接技术，减少软组织损伤。

3.3 手术注意事项 手术时机选择：避免在软组织肿胀高峰期（一般为伤后3～5 d）手术。否则伤口愈合不良、伤口感染的概率显著增加。本组病例均采用延期手术治疗。术前采用临时固定患肢或跟骨牵引、应用消肿药物、早期冰袋外敷、关节腔抽吸积血（膝关节肿胀严重者）、抬高患肢等措施，以促进局部软组织条件改善。术前CT平扫和三维重建是必要的，可以较好地判断骨折程度。

内后侧入路需保护鹅足（缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点），鹅足是膝关节内侧重要的稳定性结构。如劈开鹅足，术毕需修补。内侧钢板应用较少螺钉，避免影响外侧钢板。在做外侧支撑钢板固定时，要注意钢板最上方的固定螺钉应尽量靠近关节面软骨下骨皮质，并且螺钉长度要求远端到达内侧骨折块，防止关节面的塌陷。

术中最佳植骨材料为自体髂骨，可避免排异反应，减少伤口感染。本组2例伤口愈合不良患者，可能均与植入异体骨有关。术中透视是必要的，以避免螺钉打入关节及确认骨折复位是否满意。内固定置入后需及时打印透视影像记录，黏贴于病史中。

“早练习，晚负重”是目前公认的骨手术后的康复原则，在伤口愈合良好前提下，患者应逐步进行功能锻炼，术后4周，膝关节屈曲应该达到90°。本组患者应用CPM机辅助功能锻炼。膝关节屈曲未达到90°者，应加强锻炼，必要时可服用止痛药物，也可在麻醉下行松解术治疗。对于复杂胫骨平台骨折，部分负重应该推迟到10～12周之后［8］，以免影响复位。

综上所述，复杂胫骨平台骨折创伤严重，并发症较多，治疗有一定难度。采用双切口双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折，具有固定牢靠、骨折愈合快、功能恢复快等优点，但远期效果仍待进一步研究。此外，需严格掌握适应证、规范操作，才能取得较好疗效。

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［4］ Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev，1992，21（3）：317－319.

［5］ 罗从风，高 洪，仲 飚，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：246－249.

［6］ Ballmer FT，Hertel R，Notzli Hp.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation：apreliminary report［J］.J Orthop Trauma，2000，14（7）：467－474.

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