腹腔镜胆总管切开取石术34例报告

冯盛旺 张升雁 叶文彪 唐益江 邵永生

胆总管结石是一种常见的外科急腹症，急性发作是该的主要特点，在发作时患者会感到剧烈的疼痛，且在对其进治疗的过程中结石很容易发生残留，且治疗后的复发率高，是外科手术治疗的一大难点。随着腹腔镜技术技术的常态化，腹腔镜胆总切开探查已成为胆总管结石有效的微创治疗方法［1］。本文对福建省福鼎市医院2011年1月至2012年9月接受的34例胆总管结石患者进行LCBDE，均取得满意效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病患34例，男18例，女16例。年龄在36～78岁，平均52岁。术前经CT、MRCP及多普勒等检查均确诊为胆总管结石症，合并胆囊结石12例，合并肝内胆管结石5例。以上均无患处手术史;不同程度右上腹痛34例，有黄疸(黄疸史)30例，有发热29例，术前典型Charcot三联征12例。胆总管直径1.2～3 cm。

1.2 手术方法 全麻生效后，取头高左倾位，三孔法入腹，牵拉胆囊，超声刀切开胆总管前腹膜，显露胆总管，仔细认真解剖Calot三角，钝性分离胆囊管及其周边动脉血管，将肝胆总管认真仔细分清、分离，如遇出血情况，非必要应尽量避免使用电凝止血，以防误伤胆总管，用细针经穿刺后，用尖刀于靠近胆囊管和肝总管汇合点，以纵形切剖开胆总管，约1.5 mm左右切口，充分吸出胆汁。剑突旁Trocar伸入纤维胆道镜探查胆管，此时加压冲洗，观察结石大小，如泥状，或小颗粒则可直接冲出或经十二指肠乳头冲入肠道。如结石较大，则可经网篮取出，用活检钳辅助。术中采用胆道镜仔细观察十二指肠乳头是否通畅、畸形。注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜，此时可采用3-0可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管切口，连续缝合胆总管壁。如胆道镜在观察胆总管时发现有狭窄，可改用传统的胆道探条经穿刺孔对胆总管由下往上、由细到粗依次小心扩张。或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管底部。若胆总管狭窄扩张不理想，炎症明显或有渗血现象，结石不能彻底清理时，应及时放置修剪过的T管，T管的粗细应小于胆总管内径，T管经剑突旁Trocar进入腹腔，用弯钳将管的一侧插入肝总管，提起管的另一侧贴胆总管后壁，借助其自身弹力到达下端，经3-0可吸收缝线，缝合后不能有张力，在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，将T管导出腹壁，注水检查有无渗漏，必要时了用缝合线进行修补。并常规切除胆囊。术后在肝下放置引流管。戳孔缝合，待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管，术后观察记录引流液的性质和量。

2 结果

本组34例腹腔镜手术均获成功，无1例中转，其中T管引流27例，I期缝合7例，患者均放置腹腔引流管，手术时间1.5～3个h，平均2个h，术中出血量10～60 ml，术后24 h均可下床活动，饮食方面，进流质，24～72 h拔除引流管，住院时间4～11 d，平均6 d，4例术后胆漏，保守治愈，5例出院后4～6周T管造影发现胆道残余结石，术后胆道镜取尽，6～10周拔除T管。本组34例得到随访，均无严重并发症发生。

3 讨论

LCBDE是在微创手术技术的基础上发展出来的新行手术标准。其手术目的和传统治疗手术概念相同，但是在技术上精进了不少。操刀者行此腹腔镜探查术应具备，与此手术相关的外科腹道手术经验、并能娴熟的掌握相关腹腔镜手术的各项操作流程，能在腹腔镜下行打结技术。对患者能及时麻醉，在手术过程中和助手能有默契的配合是手术成功的关键［2］，手术中在对胆管用刀时，力道应适中，所切部位应想办法避开血管分布较多部位，避免不必要的损伤。胆道镜一般从剑突下戳孔插至胆总管、肝总管、肝内胆管，一次探查。

腹腔镜胆总管切开取石术的适应证与开腹手术相似，但由于腹腔镜手术难度大、止血、缝合技术难度大，难度高，故对医护人员要求极其严格，其适应证主要包括:①胆囊结石合并继发性胆总管结石。特别是是对高龄、肥胖、糖尿病等不能耐受开服手术者有明显优势。②胆总管原发性结石伴反复发作的胆管炎。③胆总管内径应扩张到大于1.0，病变部位多在中上段，忌盲目扩大适应证范围。对于这种情况，应毫不犹豫的选择胆总管开腹探查术。1.腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜等粘连明显，不易在腹腔镜下分离粘连。2.合并肝内外胆道明显狭窄;有胆囊癌或胆管癌。3.肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。腹腔镜胆总管探查术常见的并发症包括渗血、胆漏、胆管狭窄及残留结石［3］:(1)出血，术中要分清肝右动脉等大血管的位置，一旦损伤，除了能引起大出血，更甚者导致术后胆管壁坏死甚、胆漏的发生。胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，在出血后用电凝难以止住时，应以3.0的可吸收线进行及时缝合。切开胆总管前壁时，应选择在胆囊管与胆总管交汇处相对血管较少的区域，减少不必要出血，同时采用常规的穿刺针穿刺，当证实为胆总管后再进行切开，这样可避免误伤血管。(2)胆漏，胆漏是常见的并发症，术中注意仔细解剖Calot三角，特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕，如右侧副肝管变异情况［4］。术中避免对胆总管的热损伤，术后多出现热损伤区域组织坏死脱落引起胆汁漏，胆管壁不能烧灼太多，可能导致边缘坏死胆漏。按胆总管的内径大小选择T管，引流管的外径应小于胆总管内径，过粗的T管可压迫胆管引起缺血性坏死，致术后胆漏，缝毕后从T管注入等渗盐水，观察缝合处有无漏水，必要时可再增补缝合，缝合时应注意不能产生过大张力。腔镜手术T管窦道形成较开腹手术慢，故拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长，避免胆漏。(3)胆管狭窄，主要是胆管壁缝合过多、胆总管电灼过度或灼伤管壁，术后瘢痕挛缩致胆总管变形、管腔狭窄。(4)残留结石。术后残留结石多见于术后肝内胆管结石下移进入胆总管，导致继发性胆总管结石，肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。故一定要在在手术前前认真仔细掌握患者胆管内的结石数量，避免术后患者胆道结石可能存在残留，在术中应放置18号或18号以上的T管，T管可在术后9周左右经窦道取出结石［5］。

腹腔镜手术下胆总管探查取石术的优点:传统的开腹取石术，因T管引流对患者机体伤害大、难恢复、住院时间长，短期内不易身体恢复，手术中胆道镜对胆总管内的病变、胆管远端是否通畅做不出准确、直观的判断。而微创腹腔镜手术术后并发症少，大大降低了对胃肠道及胆总管干扰损伤，结石残留率低，在临床上越来越来多采用胆总管结石采用腹腔镜下胆总管探查取石术。(2)EST结合LC是近年来外科临床上治疗胆结石征较为常用的微创手术疗法，但因这种手术操作起来比较复杂、步骤多，并且治愈后并症多，对患者生命安全威胁大。对于EST不能治疗的患者，LCBDE是理想的选择，此手术能较好维持Oddi括约肌的功能，值得临床推广［6］。

综上所述，腹腔镜下胆道镜探查取石术具创伤小、安全性高、恢复快等优点，可降低患者术后并发症发生率，是临床上治疗胆总管结石较为理想的微创治疗方法。对提高患者生活质量具有积极意义，在临床上有广阔的发展前景，给患者带来福音。

［1］ Boughey JC，Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era.Curr Surg，2003，60(2):103-107.

［2］ 索运生，徐琳，陈安平等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报.中国微创外科杂志，2008，8(10):941-944.

［3］ Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I.The post-stroke hemiplegic patient 1.a method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med，1975，1:13-31.

［4］ 黄志强，金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社，2010:975-1000.

［5］ 王超峰，闫振涛，樊金蝉，等.腹腔镜胆总管探查、T型管引流术例临床分析.当代医学，2010，16(26):117-118.

［6］ 张同琳.应重视保护Oddis括约肌的正常结构和功能.中国微创外科杂志，2007，7(2):87-89.