颅内动脉瘤介入栓塞术围手术期护理体会

施婷婷 汤俭芳

江苏大学附属宜兴医院ICU 宜兴 214200

颅内动脉瘤（cerebral aneurysm）破裂临床上常以自发性蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内血肿为主要表现，病人通常以无明显诱因的剧烈头痛、恶心呕吐甚至昏迷为主诉入院，临床过程凶险，病死率、致残率高，严重威胁人类健康。随着数字减影血管造影（DSA）技术的应用，目前绝大多数动脉瘤均可迅速查出病因，包括动脉瘤的位置、大小、指向。并且神经介入技术以其创伤小、并发症少、适用范围广、对病人全身影响较轻、避免了开颅手术手术等优点，在神经外科治疗中广泛应用。我院自2010-02使用电解可脱性微弹簧圈（GDC）结合支架辅助技术治疗颅内动脉瘤取得良好效果，总结其围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010-03—2012-04我院收治22 例经全脑血管造影证实的颅内动脉瘤患者，男16例，女6例；平均年龄38岁。所有患者均有蛛网膜下腔出血病史，其中4例CT证实有脑内小血肿，出血量＜10mL，无明显占位效应。全脑血管造影诊断后交通动脉瘤9例，前交通动脉瘤4例，大脑中动脉动脉瘤6例，椎动脉动脉瘤3例，其中1例为双侧后交通动脉瘤。Hunt和Hess分级：I级13例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。因Ⅳ～Ⅴ级不符合神经介入诊断治疗标准，以及行手术治疗的颅内动脉瘤患者均未列入本临床研究中。

1.2 操作方法 颅内动脉瘤介入栓塞术均在气管插管全身麻醉下进行。全麻成功后股动脉穿刺置管（6F-8F 导引导管，视载瘤动脉所在大血管管径选择），导引导管到位后行脑血管造影，了解载瘤动脉及栓塞途径动脉情况，有无迂曲、硬化及斑块，并充分掌握动脉瘤的数量、大小、指向、瘤颈情况、有无穿通支。对于窄颈动脉瘤可根据动脉瘤直径选择相应微弹簧圈依次致密填塞，而对于宽颈动脉瘤则需全身肝素化后行支架辅助技术进行微弹簧圈填塞术。致密填塞后撤出导管系统，全身肝素化患者需凝血系列正常后方可拔除股动脉鞘。术后缓释大便，镇静、缓解血管痉挛、3H 治疗。

2 结果

22例患者均成功致密填塞，无术中动脉瘤破裂，术中脑血管痉挛2例，停止操作，使用尼膜同静注、罂素碱灌注后缓解。术后基底节区脑梗死1例，造成对侧肢体偏瘫，经双抗治疗、3H 治疗、钙拮抗剂缓解血管痉挛等治疗，肌力由0级恢复至Ⅳ级好转出院，3个月后随访，肌力恢复至正常。1例椎动脉巨大动脉瘤支架辅助微弹簧圈栓塞半年后DSA 复查复发，予以椎动脉带膜支架置入后治愈。2例患者恢复期交通性脑积水行脑室腹腔分流手术，脑室系统恢复正常。

3 围手术期护理体会

3.1 栓塞术前护理 颅内动脉瘤患者绝大多数表现为蛛网膜下腔出血，患者术前较烦躁，且夜眠差，这些症状均可诱发动脉瘤再次破裂出血，危险性极大，故术前护理应特别注意，烦躁患者可通知医生，酌情使用镇静剂，夜眠差患者应睡前服用安定片，患者大便时一定不要用力，用力大便可使颅内压在短期内迅速增高而诱发动脉瘤破裂，在患者有便意时应使用缓泻剂，如开塞露通便。在术前应向患者及家属告知此类手术的优点，解除其顾虑，并将成功的病例及效果告诉患者，确保术前身心状态良好。完善术前各项检查，备皮。

3.2 栓塞术中护理 动脉瘤栓塞患者采用气管插管全身麻醉，麻醉前应配合麻醉师做好准备工作，导尿，接好多参数心电监护设备及相应C 臂机设备连线，建立通畅静脉通道，检查抢救药品是否齐备。术中应严密监测患者生命体征变化，动脉瘤栓塞病例要求术中血压控制较为严格，既不能血压过高（有导致栓塞过程中动脉瘤破裂出血的危险），又不能血压过低（有导致低灌注脑梗死的危险）。因此血压有较大变化时应及时通知手术医生或麻醉师，来进行相应的处置。

对于窄颈动脉瘤微弹簧圈栓塞的患者，应在栓塞术中与术者紧密配合，严格保持术中患者绝对安静，如有患者麻醉较浅可能会导致患者活动，这对于正在进行微导管或微弹簧圈的操作是很危险的，因为操作过程中的任何微小活动均可导致：（1）路径图失效；（2）微导管穿透动脉瘤壁，动脉瘤破裂大出血；（3）微弹簧圈移位、阻塞载瘤动脉，大面积脑梗死，因此，在此阶段的麻醉应加深，并控制性降压使动脉收缩压保持在110～130mmHg，确保栓塞术的成功。

对于需要行支架置入术（宽颈动脉瘤栓塞需支架辅助）的患者，为防止术中动脉内血栓形成，应在血管通路建立后行全身肝素化，一般采用1mg／kg，1h后减半，再1h后再减半，并监测ACT、记录肝素所用时间及用量，使ACT 维持在250～300s，手术结束后等量鱼精蛋白中和肝素，在ACT 50 s后拔除股动脉鞘。

3.3 栓塞术后护理 患者介入治疗结束后常规送NICU 进行严密观察及护理，对于护理方面我们需要注意以下几点。

3.3.1 一般生命体征：患者意识状态的观察非常重要，如果患者全麻术后苏醒一段时间后又极度烦躁，并伴恶心呕吐，胡言乱语，很可能是颅内出血的征兆，应及时通知医生，行头颅CT 扫描，如有颅内血肿，则视情况予以血肿清除手术或脱水利尿等保守治疗。

3.3.2 血压监测：在3H 治疗中，栓塞术后患者可以适当提高血压及脑灌注压，以减轻及避免低灌注引起的脑梗死或脑血管痉挛，加重病情。

3.3.3 专科监测：神经系统：栓塞术后患者清醒后应尽早观察患者肢体运动情况，言语功能情况，脑神经功能情况，可及早发现神经动能障碍。栓塞术后如出现肢体偏瘫、失语、面瘫等神经功能缺失预示较大面积脑梗死或再出血。

3.3.4 股动脉鞘：对于留置股动脉鞘的患者，因避免患者清醒后自行拔除股动脉鞘，因部分患者术后处于朦胧状态，可能由于不适而自行拔除，如未监测到则可能导致出血性休克而危及生命。对于拔除股动脉鞘沙袋加压的患者，应避免因患者活动而沙袋脱落出现腹股沟部位大血肿，并且应观察足背动脉搏动情况，末梢血供，防止肢体血供不足而坏死。

4 讨论

颅内动脉瘤包括未破裂动脉瘤及破裂动脉瘤，以女性略占优势，主要症状为：头痛、头晕、脑出血、脑缺血症状、癫等，未破裂动脉瘤部分患者表现为占位效应及压迫症状，破裂动脉瘤大部分表现为SAH 及脑内血肿［1］。随着技术设备的发展及微创治疗的需要，越来越多的患者采用血管内栓塞治疗［2］。

目前颅内动脉瘤的血管内治疗多中心前瞻性研究尚无报道，但通过神经外科医生及神经科学学者的多年研究发现［3］：经血管内介入栓塞的患者治疗后；即刻的影像学评价及长期的随访观察均达到满意效果。Oishi报道［4］术后当时的血管造影动脉瘤完全栓塞率很高（96.2%），且相关并发症发生率较低（7.6%）Devulapalli［5］通过临床研究肯定了血管内栓塞动脉瘤的安全性及有效性。Standhardt［6］认为血管内治疗颅内动脉瘤具有高安全性及低介入相关并发病死率及致残率，长期随访数据表明能有效防止颅内动脉瘤的再破裂，但巨大动脉瘤的复发率较高。本研究1例椎动脉巨大动脉瘤栓塞术后半年复发，表明巨大动脉瘤的血管内治疗方式有待进一步研究，如无分支血管，可能带膜支架的置入会有较好疗效。

颅内动脉瘤（支架辅助）介入栓塞术是一种对操作技术要求较高的手术，既需要术者的术前细心准备、精细操作，又需要临床护士的密切配合，任何一个环节的细微不到位均可能导致不可挽回的严重后果［7］，因此我们护理工作中应及时总结护理经验，每一个患者的治疗护理中均应做到细致有序，严密观察，尽最大努力挽救患者生命，尽量降低病死率及致残率。

［1］Laurent Pierot，Laurent Spelle，Xavier Leclerc，et al.Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms：Comparison of Safety of Remodeling Technique and Standard Treatment with Coils［J］.Radiology，2009，251：846-855.

［2］Yong Song Guan，Ming Quan Wang.Endovascular Embolization of Intracranial Aneurysms［J］.Angiology，2008，59：342-351.

［3］张强，兰晶，池英，等.血管内检塞治疗颅内动脉瘤45例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（13）：85-86.

［4］HOishi M，Yamamoto T，Shimizu K，et al.Endovascular Therapy of 500Small Asymptomatic Unruptured Intracranial Aneurysms［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2012，33：958-964.

［5］KaviK Devulapalli，Shakeel A Chowdhry，Nicholas C Bambakidis，et al.Endovascular treatment of fusiform intracranial aneurysms［J］.JNIS，2012，10：1 136-1 137.

［6］Harald Standhardt，Hans Boecher-Schwarz，Andreas Gruber，et al.Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms With Guglielmi Detachable Coils：Short-and Long-TermResultsof a Single-Centre Series［J］.Stroke，2008，39：899-904.

［7］闫保君，水少峰，韩新巍，等.颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞并发急性血栓形成的临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（11）：74-75.