注重病历档案的“及时性”促进解决医患纠纷

房云鹏

病历档案是医院记录接受患者和对患者治疗的全过程进行跟踪记录的行为。病历档案是患者治疗的原始资料，重视病例档案的保护对于患者的治疗，公正地解决医患纠纷，具有重要作用。医患双方常因为时间问题发生纠纷，在这种背景下注重病历档案的及时性，就显得非常重要。

1 医疗纠纷

医疗纠纷通常指的是在医疗过程中具有合法性质的医疗单位中，院方与患方，因患者在接受治疗过程中没有执行法定义务或者存在过失，或者是被患者认为没有履行法定义务或存在过失，从而引起双方争执的情形。

医疗纠纷是有多种因素造成的，通常大家误认为凡是医疗纠纷就一定是医院的过错，这种观点是有失偏颇的。从一般意义而言造成医疗纠纷，有医院的责任，也有患者的因素。具体是如何造成的有赖于对病例档案的调查。

医疗纠纷中，病历档案的保护显得非常重要。在医疗纠纷中，通过调查病历档案是判断医院是否存在过失的重要证据。如果医院存在过失，则要真诚向患者道歉并予以补偿，相反如果医院没有过失，而只是患者对于治疗存在误解，则要耐心向患者解释。

近年来发生的一些列医疗纠纷，都凸显出了病历档案保护对于医疗纠纷的妥善解决的重要作用。在有些医疗纠纷的案例中，患者对于治疗的及时性问题，非常敏感。患方通常会纠结于治疗不及时从而导致医疗事故。在这样的背景下，加强对于病历档案的“及时性”管理就显得尤为重要。

2 医疗纠纷凸显病历档案的“及时性”

在医疗纠纷中，常常会出现患方因对于患者的接受治疗的及时性问题产生误解，从而造成纠纷。在医疗过程中常会因为治疗不及时，造成医疗事故，给患者带来重大伤害。这种现象而今越来越多。近些年来的医疗积分案例中，有很大部分都是由于及时性问题而产生纠纷。比如下面这个案例。

2007年8月5日，某医院接待了一名患者家属，据该患者家属介绍，2006年10月，他父亲因进来不能解手在该院接受治疗，在治疗过程中，院方向患者收了检测费和电脑血糖检查费，但是在随后却没有任何效果。因而来到医院，向医院讨要说法，医院鉴于患者家属情绪激动，因而对其耐心劝导。随后又将医院为他专门保存的病例档案拿出来，向他耐心解释。由于医院在病历档案记录及时、完善、医院通过档案详细地向患者家属解释了患者是在何时做的检查，做过几次检查。患者家属，在看完病历档案并听完院方解释后，误会得以消除，并真诚地向院方道歉。

通过这个案例，就可以发现病历档案的“及时性”对于医疗纠纷的妥善解决有多重要的意义了。在这起医疗纠纷中，如果医院不能及时记录患者的治疗状况并予以保存，那么在后来的争执中，院方根本无法消除它同患者家属之间的误会。注重病历档案的及时性，很重要。

3 如何加强病历档案的“及时性”管理

作者认为院方要加强对于病历档案的“及时性”管理必须要做到以下几个方面。

3.1 要完善病历档案管理制度。医院在医疗过程中，有一整套完整地病历档案管理制度，但是对于病例档案的“及时性”这个问题，院方虽已重视，但并没有在制度上作出规范。今后，在医疗过程中一方面要及时记录患者治疗状况，另一方面就是要注意保存。要努力实现病历档案管理信息化，实现更有效的及时性记录和管理。

3.2 要加强对于医院医生护理人员的教育培训。教育培训的目的有两个，一是要使医生护理人员充分认识到病历档案“及时性”的重要能，二是要对患者治疗过程中的各个环节，加强及时记录和保存的指导和教育。只有护理人员有意识地记录，才能真正地做好。

3.3 要加强同患者和患者家属的沟通，对于患者的治疗过程是个互动的过程，医疗纠纷的发生说到底是由于双方缺乏信任，在治疗过程中，要及时向患者及患者家属通报病历档案的记录情况。在平常的治疗过程中消除误会。

病例档案的“及时性”问题，近年来，在医疗纠纷中显得日益重要，必须注重病历档案的及时性管理。保证及时性能有效地妥善解决医疗纠纷。

［1］尚进.论病历档案的依法管理与利用.中国医学伦理学，2004，17(1):39-40.

［2］虞爱丽.从医疗纠纷看病历档案的法律价值.山西档案，2012(1):015.

［3］李伟明.加强运行病历监管，促进病历档案质量提高.中国医药导报，2010(1):153-155.