低分子肝素钙致不良反应1例

盛 洁(无锡市惠山区人民医院药剂科，江苏无锡 214187)

1 病例资料

患者，女性，79岁。因“2型糖尿病，右侧糖尿病足伴感染，高血压病2级”于2012年2月12日入院。入院后予阿莫西林/克拉维酸钾抗感染，给予血栓通注射液以活血祛瘀，肌内注射甲钴胺以营养周围神经，给予门冬胰岛素30注射液以控制血糖。2月14日患者血小板计数及凝血功能检查正常，为抗凝血及消除血栓于2月15日始用低分子肝素钙6000 U(天津红日药业股份有限公司生产，批号:1102271)ih、qd至2月16日;2月17日开始低分子肝素钙增至6000 U、ih、q12h使用。2月22日患者诉左臀部疼痛，活动受限，左腿行走困难。查体见左臀部皮肤上有几个注射针眼，但未见紫癜、红肿及皮疹等外观异常;左臀部有压痛，无波动感;左下肢主动活动欠佳，被动活动尚可。复查血小板计数及凝血功能与前相似。考虑甲钴胺500 mg、im、qd已有10 d，可能有注射部位疼痛。因此停甲钴胺肌内注射，改为口服。2月23日，患者诉左臀部疼痛加剧，无法下床行走。查体除压痛外仍未见异常。停用低分子肝素钙，密切观察。2月25日，患者左臀部出现约5 cm×10 cm紫色瘀斑，压之不褪色，考虑局部毛细血管出血，停用血栓通注射液。2月26—27日，患者左下肢紫色瘀斑面积进一步扩大，覆盖了整个左臀、会阴及左侧大腿内侧皮肤;患者左下肢无法活动。2月27日加用白眉蛇毒血凝酶、维生素K1止血;再查凝血功能正常。2月28日—3月1日，患者左下肢瘀斑未见明显扩大，活动仍受限，疼痛较前好转;血糖、血压稳定，家属要求出院。该患者既往无药品不良反应史，无药物过敏史;家族中无特殊可记录病史。

2 分析

患者首次诉左臀疼痛，未引起足够重视。首先是过分依赖了实验室检查，查体未见皮下血肿。其次甲钴胺的使用确实存在问题，甲钴胺说明书中为肌内注射1次500 mg、1周3次，该患者1日肌内注射500 mg，而甲钴胺的不良反应中确有注射部位疼痛。此外低分子肝素钙常见不良反应为注射部位皮下血肿，责任护士注射本品时确实是在腹壁前外侧斜着进针于捏起的皮肤皱褶中，患者腹部注射处无瘀斑及皮下血肿。患者首次主诉仅有疼痛、活动受限，未见瘀斑，可能是髋关节周围毛细血管渗血;加之患者年龄较大，语言表达差，以上原因导致未能马上确诊为低分子肝素钙引起的出血，未能及时治疗。该患者双下肢血管B超显示:双下肢深静脉管径结构及彩色血流未见明显异常;双侧股深股浅动脉粥样硬化斑块形成。不排除肝素使用中血管病变处较易出血。

3 建议

在使用低分子肝素钙时应该考虑到60岁以上老年人(特别是女性)对肝素较敏感，故使用时可能易出血，要减量使用［1］。另外，血小板计数及凝血功能检查完全正常的情况下也可能出血。低分子肝素钙引起的出血报道以皮下血肿多见，但不排除其他组织器官出血。一旦出血要积极治疗。

［1］孙路路.药物应用常规与禁忌手册［M］.北京:人民军医出版社，2008:495.