管石复位法治疗良性发作性位置性眩晕的短期和长期效果

周 永， 李胜利， 郭啸鸣， 朱向阳， 董政协， 黄怀宇

良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指快速改变头位到某个特定位置时诱发的短暂发作性眩晕，发作时常常伴有特征性的眼震。BPPV在一般人群中的患病率约为2.4%，年发病率约为 0.6%［1］，是引起眩晕的最常见病因，国内资料表明，BPPV占神经内科门诊眩晕患者的59.7%［2］。变位试验，包括 Dix-Hallpike检查和仰卧转头试验，是简单有效的诊断方法，几种管石复位法(canalith repositioning procedure，CRP)通过变换体位并借助重力和离心惯性使耳石离开半规管，可以有效治疗BPPV，短期有效率可达70%以上［3］。尽管在过去的十年中对BPPV的认识程度有了很大的提高，但是，就算是在神经内科门诊，对该病的误诊率仍然很高，很多患者接受了不必要的检查，且没有得到正确的治疗［4］。我们总结了本院神经内科门诊连续就诊的232例BPPV患者的临床特点，并前瞻性观察了CRP的短期和长期疗效，以期在BPPV诊治方面给临床医生一些启示。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在2009年6月～2012年12月期间，232例神经内科门诊连续就诊的BPPV患者，年龄20 ～89 岁(55.4 ±14.7 岁)，女性占66.4%(154/232)。首次就诊时的病程从2h～8m，平均11.8±26.6d，其中，25 例超过 1m，6 例超过 3m。BPPV的诊断标准:(1)头部运动到某一特定位置时出现短暂的眩晕;(2)变位试验诱发眩晕和特征性眼震，且具有短潜伏期、持续时间短暂和易疲劳性的特点。Dix-Hallpike检查用于诊断后半规管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)和前半规管BPPV(anterior canal BPPV，AC-BPPV)，并确定受累侧别。仰卧转头试验用于诊断外半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)，根据眼震的方向分为向地性水平眼震或背地性水平眼震，据此区别HC-BPPV的类别，再根据转头的方向和眼震强度确定受累侧别，向地性眼震者诱发较强眼震的转头侧为患侧，背地性眼震者诱发较弱眼震的转头侧为患侧。根据以上检查，如果累及1个以上半规管，则为多个半规管BPPV。如果临床病史提示BPPV而变位试验阴性，则重复以上检查，如能诱发出短暂眩晕，但无特征性眼震，则诊断为主观性BPPV。排除标准:严重的心肺疾患;严重脊柱疾病或不能配合检查和治疗;中枢神经系统病变引起的眩晕;梅尼埃病、前庭神经元炎等引起的眩晕。除非怀疑有中枢神经系统病变，不常规进行影像学检查。

1.2 治疗方法 根据受累半规管的类型选择合适的CRP。PC-BPPV和AC-BPPV采用改良Epley法进行复位，方法如下(以右侧受累为例):(1)患者端坐于检查床上，头向右侧转45°;(2)双手托住患者头部迅速使其仰卧，并使头超出床沿下垂30°;(3)将患者头部向左侧转90°;(4)将患者头部连同身体一起向左侧翻转90°使其侧卧，维持头部偏离仰卧位135°;(5)保持原头位，扶患者侧身坐起。以上(2)～(4)步均维持至眼震消失后20～30s或持续1～2min。对主观性PC-BPPV采用同样的方法。HC-BPPV采用Barbecue 360°翻滚法或/和Gufoni法治疗，Barbecue翻滚法操作如下(以右侧受累为例):(1)患者由坐位变成仰卧位;(2)头向左侧转90°，同时躯体变成左侧卧位;(3)头继续向左侧转90°向地并保持头向胸部屈30°，躯体变成俯卧位;(4)头部继续向左侧转90°，躯体呈右侧卧位;(5)头部和躯体继续向左侧转90°并坐起。以上(1)～(4)步均维持1～2min。眼震向地型HC-BPPV的Gufoni复位方法如下:(1)患者侧身端坐于检查床上;(2)使患者健侧卧位，维持1min;(3)将患者的头部迅速向地旋转45°～60°，维持2min;(4)患者再次坐起，头向健侧，然后转头端坐。眼震背地型HC-BPPV复位方法于第(2)步采用患侧卧位，余相同，转化为眼震向地型HC-BPPV后再采用Barbecue翻滚法或Gufoni法治疗。主观性HC-BPPV采用相同的方法治疗，受累侧别不能确定时则采用Barbecue翻滚法先后进行两侧复位。多个半规管受累的BPPV分别采用以上相应方法先后治疗。治疗后如果变位试验眩晕和眼震未消失，重复以上治疗循环，并记录治疗的次数。治疗后不限制患者体位，不常规使用药物。

1.3 疗效的判断及随访 患者分别于治疗后3d和8d复诊，如无特征性的发作性短暂眩晕(不包括轻度头昏和不平衡感)和变位试验阴性，认为治愈。如随访中变位试验仍阳性，则给予再次行CRP。长期随访采用每6m门诊复诊或电话随访，如果患者有眩晕复发，也可随时就诊，记录复发的时间和受累的半规管类型，复发后再次行CRP，随访至2012年12月。

1.4 统计学方法 使用SPSS 15.0进行统计学分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。计量资料以χ±s表示，采用成组设计定量资料的单因素方差分析，多个组间比较使用Q检验。计数资料计算率或构成比，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般特征 232例BPPV患者中，68.5%(159/232)为 PC-BPPV，其中 5.7%(9/159)为主观性 BPPV;26.7%(62/232)为 HC-BPPV，其中90.3%(56/62)为向地性眼震，4.8%(3/62)为背地性眼震，4.8%(3/62)为主观性 BPPV;0.9%(2/232)为AC-BPPV;3.9%(9/232)为多个半规管受累。

2.2 短期效果 首次就诊治愈的有83.2%(193/232)，12例主观性BPPV均在首次就诊治愈，7.3%(17/232)需就诊2 次，3.0%(7/232)需就诊 3次，1w 治愈率 93.5%(217/232)，6.5%(15/232)需就诊3次以上。PC-BPPV、HC-BPPV和多个半规管BPPV 分别平均接受 1.5 ±1.0、2.4 ±1.4 和 5.4 ±1.5 次复位(F=62.242，P ＜0.001)。CRP 后1w 第3次就诊时变位试验阴性，但仍有头昏、漂浮感、不稳感的有26.3%(57/217)。

2.3 长期随访 共有160例治愈的患者完成了大于 6m的随访，平均期限为 15.4±9.8m，20.6%(33/160)的患者复发，13.1%(21/160)发生于6m内。24例复发1次，再次给予CRP治疗，随访1w时22例(91.7%)治愈。6例复发2次，3例复发3次及以上，经多次CRP治疗，也全部治愈。与未复发患者相比，复发患者年龄更大(52.5±13.7岁和 59.8 ±16.0 岁，F=6.878，P=0.010)，病程更长(6.8 ±11.4d 和 21.9 ±45.3d，F=11.595，P=0.001)，外伤史更多(7/127 和8/33，χ2=10.82，P=0.001)，而在受累半规管类型方面差异无统计学意义(χ2=5.70，P=0.127)。

2.4 不良反应 CRP过程中，有6.0%(14/232)的患者发生了显著的眩晕和呕吐，给予延迟治疗。5.2%(12/232)的患者发生了PC-BPPV和HCBPPV间的转换而再次给予相应CRP。

3 讨论

本研究结果显示，BPPV的平均发病年龄为55.4岁，女性约占2/3，大部分患者没有得到及时治疗;约2/3的患者为PC-BPPV，约1/4的患者为HCBPPV，主观性BPPV占5.2%;CRP治疗BPPV的短期疗效显著，首次就诊治愈率83.2%，1w治愈率93.5%，但外半规管和多个半规管受累时需更多的CRP次数;CRP治愈后1w仍有26.3%的患者感头昏、漂浮感或不稳感;在长期随访中，20.6%的患者复发，多发生于6m内，年龄、病程和外伤史可能是影响复发的因素;CRP过程中未见严重不良反应，但有5.2%的患者发生了耳石部位转换。

BPPV的诊断相对简单，仅需要根据体位变动诱发短暂眩晕的临床特点，结合变位试验就可作出诊断，而无需过多的辅助检查。本组患者的病程从2h～8m，平均近12d，和其它研究一样［4］，延误的主要原因是没有得到及时正确的诊治。在受累半规管类型方面，一般认为PC-BPPV约占81% ～89%，HC-BPPV约占8% ～17%，AC-BPPV约占1% ～3%［3］。HC-BPPV的比例显著低于 PC-BPPV主要是因为后半规管位置最低，耳石容易进入，另外，HC-BPPV更容易自行缓解。我们的结果显示，HCBPPV占26.7%，显著高于其它报道，一方面病程的长短可能会影响其构成比，另一方面，提示HC-BPPV的发病率可能被低估，因此，在眩晕的评估中应常规作仰卧转头试验。

PC-BPPV的常用治疗方法有Epley法及其改良法和Semont法。Epley法的长期预后可能优于Semont法，所以国外指南推荐使用Epley法［3］。另外，Epley法的手法相对轻柔缓和，而Semont法的动作较剧烈且幅度较大，对于高龄和有颈背部疾患的患者较难实施，所以我们选择了Epley法。治疗HCBPPV的方法主要有Barbecue翻滚法和Gufoni法，Barbecue法成功率较高，但是患者往往有显著的不适和呕吐。Gufoni法操作简单，不需要过多的搬动，患者的耐受性好，成功率也高，我们根据患者的情况选择其中一种或联合两种方法。PC-BPPV的病理机制可以用管石理论来解释，也是CRP的理论基础，而HC-BPPV的病理机制相对较复杂，眼震向地型的HC-BPPV可以用管石理论解释，对于眼震背地型的HC-BPPV则有两种可能，即嵴帽结石假说和外半规管前臂管石假说，我们的3例眼震背地型HCBPPV患者经过Gufoni法治疗后很快转变为眼震向地型HC-BPPV，再经过Barbecue翻滚法治疗后均治愈，这支持外半规管前臂管石假说。我们的结果还显示，反复多次的CRP和变位试验检查是必要的，因为一次CRP并不能保证将耳石回入到椭圆囊，尤其是HC-BPPV和多个半规管BPPV。我们的研究还纳入了主观性BPPV，这些患者均具有体位变动诱发短暂眩晕的临床特点，变位试验能诱发眩晕，但未观察到明显的眼震，其原因可能为细微的眼震不易被肉眼观察到;耳石细小，虽可引起眩晕，但神经信号强度不足以刺激前庭眼通路反射;反复多次的检查引起疲劳现象等。Balatsouras等的研究发现CRP治疗主观性和客观性BPPV的效果相当［5］，我们也有效地治疗了主观性BPPV，且均在初次就诊治愈，主观性BPPV应受到重视并给予CRP治疗。

CRP治疗BPPV有效且安全，但有一些问题应予以注意。最常见的不良反应是治疗过程中可能诱发眩晕和呕吐，以HC-BPPV更显著，对于症状较重的患者，可以休息后再给予治疗。大部分患者治疗后即刻体位变动诱发短暂眩晕的症状就消失，且变位试验阴性，说明CRP治疗成功，但仍有约26.3%的患者有头昏和不稳感等症状，也有报道发生率高达37%和61%［6，7］，其机制可能为耳石进入椭圆囊后附着于新的位置，由于耳石的压力刺激椭圆囊感觉上皮导致信号改变，这种头昏一般无需特别处理，一段时间后会逐渐消失。另一种情形是耳石在半规管间的转换，尤其是HC-BPPV复位过程中耳石会进入后半规管［8，9］，我们的治疗中有 5.2% 的患者发生了半规管间转换，所以CRP后应重新检查变位试验，再根据受累半规管类型选择合适的CRP。

BPPV的复发率大约在20% ～30%，但也有报道长期随访10年的复发率为50%［10，11］。国内长期随访的资料不多。我们的结果显示，平均随访15m，复发率为20.6%，其中约2/3的复发发生于首次就诊后6m内。与复发相关的危险因素包括:女性，继发于外伤、前庭神经元炎和梅尼埃病，骨质疏松，HC-BPPV，治疗前有3次以上反复发作史等［12］。本研究显示，高龄、病程长和外伤史可能是复发的危险因素，而不同受累半规管类型间复发率并无区别。进一步的分析已超出本文的范围，我们将作进一步研究。

总之，尽管BPPV的诊断相对简单，也无需过多的辅助检查，但是，仍有很多患者没有得到及时诊治，所以临床医师应注意这方面的问题。BPPV多累及后半规管，但外半规管受累也不少见，其发病率可能被低估。CRP是安全有效的治疗方法，但外半规管和多个半规管受累时需更多的CRP次数，治疗后应注意及时检查变位试验以确定治疗成功。BPPV的复发并不少见，复发的机制及危险因素仍有待进一步研究。

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