脑膜炎患者脑脊液中基因芯片法鉴定出金色分枝杆菌1例报告

原丽英， 何志义， 邓淑敏， 刘 芳， 李 蕾

临床上不少非结核分枝杆菌病被漏诊或误诊为结核病，脑脊液中检出非结核分枝杆菌非常少见。我院分枝杆菌菌种鉴定基因芯片检测系统通过借助核酸分子杂交配对的特性对DNA样品的序列信息进行高效的解读和分析，可以对目前国内发病率较高的17种分枝杆菌进行菌种鉴定，具有较好的临床辅助意义。现报告1例经基因芯片法检测脑脊液得以确诊的病例，供参考。

1 临床资料

患者，女，34岁，因“间断发热伴咳嗽、咳痰、胸闷气短11个月”于2012年6月4日入院。患者11m前无明显诱因出现发热，最高达38℃，伴寒战，发热无节律性，于当地诊所给予头孢类药物抗炎治疗9d未见明显好转，遂行肺部X线检查示左侧胸腔积液，于营口结核病院及沈阳胸科医院住院治疗，诊断为结核性胸膜炎，住院期间出现咳嗽咳痰，为阵发性咳嗽，无节律性，多为白色粘痰，量少，与活动体位无关。给予抗炎及抗结核治疗10余天后症状明显好转，无发热，偶有干咳。后继续口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗半年，期间复查胸片，左侧胸水渐吸收。5m前，患者因下肢关节疼痛停用吡嗪酰胺及乙胺丁醇，4m前患者突发高热寒战，最高体温39.4℃，伴右侧胸痛，为阵发性隐痛，无放射痛，深呼吸时加重，行超声检查示双侧胸腔积液，未胸穿，强的松治疗近2m后减量停用，偶有阵发性咳嗽咳痰，为白色粘液痰，量少，后转为黄色脓痰，1m前因自觉症状无明显改善，再次就诊于沈阳胸科医院，给予头孢曲松及头孢米诺抗炎及乙胺丁醇、异烟肼与利福喷丁抗结核治疗，症状明显好转，无发热，偶有咳嗽、咳痰，为白色粘液痰。5d前患者再次出现高热，体温未测，4d前出现口角右偏，右上肢麻木，口齿不清，来我院急诊，行腰穿检查脑脊液:压力215mmH2O，总 蛋 白 1076mg/L，葡 萄 糖 2.0mmol/L，氯119mmol/L。头MRI+C:右侧中央沟、中央前沟可见略短T1略长T2信号影，Flair序列病灶呈高信号，增强扫描脑内软脑膜可见多发线样强化(见图1～图4);小脑脑干内未见异常信号影，形态结构未见异常，脑室池裂系统等大对称，未见异常信号，中线结构居中。诊断:脑膜炎。给予甘露醇静点降颅压，为进一步治疗收住院。患者精神状态可，饮食睡眠可，二便正常。否认高血压糖尿病史，否认肝炎及其他疾患病史，否认手术外伤史。查体:体温37.4℃，血压131/80mmHg，心率88次/min，神志清楚，问话可答，言语流利，呼吸略急促，平卧位，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反应灵敏，无面舌瘫，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，左肺可闻及湿啰音，心界不大，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，杵状指阴性，神经系统查体未见确切异常。入院后，查真菌抗原242.2pg/ml，风湿抗体系列、ANCA1、ANCA2未见异常，人免疫缺陷病毒抗体阴性，血气分析(未吸氧):pH 7.515，PaCO237mmHg，PaO286.8mmHg，HCO3-29.2mmol/L。血常规:白细胞5.29×109/L，粒比36.5%。肺部 CT:右肺下叶斑片影，双侧胸腔积液，心包少量积液。PPD试验(-)。免疫球蛋白IgG定量测定19.60g/L，IgM 3.22g/L。脑脊液分枝杆菌菌种鉴定检测-基因芯片法(17个菌种)检测结果显示结核分枝杆菌复合群测定值为250，呈弱阳性，金色分枝杆菌测定值为20710，呈阳性(见表1)。

表1 脑脊液分枝杆菌菌种鉴定检测-基因芯片法(17个菌种)检测结果:

入院后诊断:双侧胸腔积液，肺部阴影，心包积液(少量)，脑膜炎。予Ⅱ级护理，普食，生理盐水100ml+安赛玛注射液200mg，日2次静点;生理盐水250ml+注射用头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g，每8h一次静点;甘露醇注射液250ml每8h一次静点;生理盐水250ml+鑫贝科注射剂400U，日一次静点，并按结核病院治疗意见继续口服异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星等抗结核治疗。经10d治疗，复查肺CT肺部阴影部分吸收，复查2次脑脊液常规亦明显好转(详见表2)，建议经皮肺活检进一步明确诊断，但患者及家属拒绝，患者已无不适，自动出院。出院诊断:双侧胸腔积液，肺部阴影，心包积液(少量)，脑膜炎。

表2 患者腰穿脑脊液检查结果

图1～图4 头部MRI+C:右侧中央沟、中央前沟可见略短T1略长T2信号影，Flair序列病灶呈高信号，增强扫描脑内软脑膜可见多发线样强化

2 讨论

该患为一年轻女性，病史11m，发病早期表现为发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，并出现左侧胸腔积液，按结核病规范治疗半年后症状明显好转，胸水基本吸收，出院后再次高热，出现双侧胸腔积液，继续抗结核治疗，并应用2m激素，症状略有改善，但逐渐出现肢体麻木，口角偏等神经系统症状。入我院后3次脑脊液检查均有异常，脑膜炎诊断明确。经分枝杆菌菌种鉴定检测-基因芯片法(17个菌种)检测证明结核分枝杆菌复合群测定呈弱阳性，金色分枝杆菌测定呈阳性。治疗后，脑膜炎明显好转，因患者拒绝胸水检查并拒绝经皮肺活检，肺部疾病诊断未能进一步明确。本例患者脑脊液检测证实结核杆菌复合群弱阳性和金色分枝杆菌阳性，提示为混合感染。

非结核分枝杆菌(Non tuberculosis mycobacteria，NTM)是指结核分枝杆菌复合群(包括结核分枝杆菌，牛分枝杆菌，非洲分枝杆菌，田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌和缓慢生长分枝杆菌以外的分枝杆菌，现在已知至少有150种［1］，其中约1/3与人类疾病有关［2，3］。近年来，由NTM 引起的感染呈逐渐上升的趋势，引起国内外普遍关注［4，5］。NTM 病在患有肺部疾病的老年患者、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者、长期使用免疫抑制剂患者和器官移植术后患者中更为常见。许多一线和二线的抗结核药物对NTM均无效，且治疗方案与分枝杆菌的类别、感染的部位及感染严重程度等许多因素相关。结核分枝杆菌与NTM还可能发生混合感染，所以正确的进行菌种鉴定对常规治疗无效、复发及免疫缺陷的患者十分重要。

NTM种类多，分布较广，且不断出现新的致病菌株。不少非结核分枝杆菌病被漏诊或误诊为结核病，脑脊液中检出非结核分枝杆菌非常少见。目前，国内外所采用的常规分枝杆菌菌种鉴定方法，操作相当复杂、费时，根据细菌学表型特征，采用十几项指标综合分析，需1～2m方可获得菌种的鉴定结果，容易造成延误最佳治疗时期。我院分枝杆菌菌种鉴定基因芯片检测方法［6］通过借助核酸分子杂交配对的特性对DNA样品的序列信息进行高效的解读和分析，可以对目前国内发病率较高的17种分枝杆菌进行菌种鉴定，检测时间短，8h内可获得鉴定结果，特异性98%，准确性98%，重复性99%，能检测到分枝杆菌最小拷贝数为104copies/ml，具有较好的临床辅助意义，值得更广泛的应用和推广。

［1］Huber J，Richter E，Binder L，et al.Mycobacterium bohemicum and cervical lymphadenitis in children［J］.Emerg Infect Dis，2008，14(7):1158-1159.

［2］Katoch VM.Infections due to non-tuberculous mycobacteria(NTM)［J］.Indian J Med Res，2004，120(4):290-304.

［3］Primm TP，Lucero CA，Falkinham JO.Health impacts of environmental mycobacteria［J］.Clin Microbiol Rev，2004，17(1):98-106.

［4］Wu TS，Lu CC，Lai HC.Current situations on identification of nontuberculous mycobacteria［J］.JBiomed Lab Sci，2009，21(1):1-5.

［5］Moore JE，Kruijshaar ME，Ormerod LP，et al.Increasing reports of non-tuberculous mycobacteria in England，Wales and Northern Ireland，1995-2006［J］.BMC Public Health，2010，10:612.

［6］Park H，Jang H，Song E，et al.Detection and genotyping of Mycobacterium species from clinical isolates and specimens by oligonucleotide array［J］.J Clin Microbiol，2005，43(4):1782-1788.