我院ICU侵袭性真菌感染患者预后回归分析

程旭萍 张为民 赵 定 吴木莹 浙江省东阳市人民医院重症监护室 东阳 322100

我院ICU侵袭性真菌感染患者预后回归分析

程旭萍 张为民 赵 定 吴木莹 浙江省东阳市人民医院重症监护室 东阳 322100

侵袭性真菌感染 重症监护室 回归分析当前侵袭性真菌感染（IFI）的发病率有明显增高趋势，研究表明，在过去的几十年中ICU患者IFI发病率不断增加[1]，约占医院感染的8%～15%[2]。IFI的发生使患者的住院费用大幅度上升，从而增加患者家庭及社会的经济负担，IFI的死亡率较高，即使能幸存者其生活质量亦受到明显影响。本文通过对我院ICU近年来诊断IFI患者的临床资料做一回顾性分析，探讨ICU真菌感染及影响其预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 参照2007年《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》[3]，收集我院ICU2010年1月—2012年12月确诊或临床诊断为侵袭性真菌感染患者166例的病历和侵袭性感染诊断报告。所有患者符合院内感染诊断标准[4]，根据结局将166例患者分为存活组97例，男64例，女33例，年龄16～88岁，平均（62.84±16.03）岁，病程5～191天，平均（48.06±38.11）天，APACHⅡ评分4～27分，平均（14.85±5.12）分；死亡组69例，男54例，女15例，年龄25～98岁，平均（69.88±13.70）岁，病程5～178天，平均（36.40±34.00）天，APACHⅡ评分10～32分，平均（19.11±5.73）分。

1.2 研究方法 收集患者一般信息和疾病既往史，包括：①性别、年龄、基础疾病（包括有无糖尿病、肿瘤、器官移植、肝硬化、创伤、胰腺炎、休克、肾功能不全、心功能不全、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、免疫系统疾病等病史）。②危险因素：记录患者在发生IFI前接受的有创检查和治疗（包括留置胃管、留置导尿管、中心静脉导管、动脉置管、气管切开、机械通气、持续血液净化、输血、腹部手术及引流情况、免疫抑制和抗菌药物应用等）；③评分：分别记录收入ICU时、诊断IFI时及诊断后7天、28天时的APACHⅡ评分；④临床转归：将死亡和病情垂危而自动出院者统计为死亡，病情好转和治愈统计为存活。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件。计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，计量资料采用t检验。将单因素分析P≤0.10的纳入Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础疾病对IFI预后的影响 对存活组与死亡组的基础疾病，进行单因素分析，见表1。再将单因素分析中P值≤0.10的因素（肿瘤、创伤、休克、肾功能不全）纳入二分类的Logistic多元回归分析，结果发现创伤和休克与IFI预后的关系较为密切（OR分别=3.298和0.281，P均＜0.05）。

2.2 IFI预后相关的危险因素 对存活组与死亡组的危险因素进行单因素分析，发现性别、年龄、血制品、APACHEⅡ评分P＜0.10，见表2。再将其纳入二分类的Logistic多元回归分析，发现年龄和APACHEⅡ评分与IFI预后的关系较为密切（OR分别=0.470和0.925，P均＜0.05）。其中APACHEⅡ评分的P值＜0.01，提示APACHEⅡ评分对IFI患者的预后有重要的参考作用。

2.3 抗真菌治疗对IFI预后的影响 166例患者中有147例曾使用抗真菌药物，其中存活92例（62.6%），死亡55例（37.4%）；19例未曾应用抗真菌药物，其中存活5例（26.3%），死亡14例（73.7%）。抗真菌治疗组的死亡率明显低于未抗真菌治疗组（χ2=9.112，P=0.003）。

3 讨论

近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂及各种侵入性操作的广泛应用，ICU患者往往全身有较多置管，多数无法进行肠内营养，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入深部组织和血液。大多数IFI患者发病前没有免疫抑制基础疾病，这可能与疾病本身较严重或治疗等因素导致的免疫功能紊乱有关[1-2、5]。

本研究通过统计分析发现基础疾病中以创伤及休克与预后关系较密切，可能与创伤与休克患者住院时间较长有一定关系。有研究[6-9]指出ICU中IFI的发病高峰是在入ICU后10天左右，8天以后念珠菌定植及侵袭性疾病的发生率有较明显上升。本调查中71.7%的IFI患者是在入ICU后8天内出现感染的，可能与本ICU内转入患者较多，多数患者在转入ICU前已有较长一段住院时间有关。

高龄是导致IFI患者死亡的高危因素，166例IFI患者中年龄65岁以上占66.3%,与以往研究[10-11]基本相同，提示老年人容易发生真菌感染，可能与老年人免疫功能、屏障功能、抗真菌能力下降有关。其它高危因素在两组患者中无显著差异，可能与本ICU中患者病情重，绝大部分患者都曾留置气管插管、中心静脉导管、动脉导管、胃管及导尿管等各种引流管有关（人工气道开放81.9%，机械通气84.3%，留置中心静脉导管92.8%，动脉置管95.8%，留置胃管92.2%，留置导尿管95.2%）。另外，应该重视APACHEⅡ评分，它不仅是侵袭性真菌感染的高危因素[12]，对于IFI患者预后的判断亦有重要参考意义。

目前虽有更多的抗真菌药物可供临床选择，但抗真菌药物的广泛应用导致耐药菌株的产生，真菌流行病学的改变，直接影响着临床医生选择药物及抗真菌治疗的效果。本调查中发现是否应用抗真菌药物与预后直接相关，提示临床诊断IFI即应给予抗真菌治疗，即抢先治疗，抢先治疗能明显改善患者的预后。抗真菌药物的选择可参考所检测到的真菌种类而定，治疗应足量、足疗程，以免复发[13]。抗真菌治疗组的死亡率明显低于未治疗组，可能与两组病例未随机分组及病例数相差悬殊有关，因本文只是做一回顾性分析，无法控制分组因素，存在一定缺陷。

综上所述，IFI可发生于有各种基础疾病的患者，以休克、创伤与预后的关系较为密切，高龄及高APACHEⅡ评分是导致患者死亡的高危因素。及时抗真菌治疗可以改善IFI患者的预后。

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2013-06-05

程旭萍，E-mail：cxp1245@163.com；Tel：13967430700