肝胆管结石肝切除术后双套管冲洗引流的护理

蔡国英 姚银儿 王建红

●护理园地

肝胆管结石肝切除术后双套管冲洗引流的护理

蔡国英 姚银儿 王建红

肝胆管结石是外科常见病，临床诊治较为复杂，常选择肝叶、段切除术以彻底清除病灶。但术后患者易出现出血、胆漏、肝段面或膈下感染等并发症[1]。对此，本科自2009年开始应用双套管冲洗引流腹腔以预防这些并发症的发生，效果良好，但同时也对护理工作提出了更高的要求，现将我们的经验报道如下。

1 临床资料

本组28例患者系本科于2009-03—2012-11收治，其中男11例，女17例；年龄41～77岁，平均57．6岁；病程7d～19年，平均4.7年；均有反复发作胆管炎病史，首次手术者9例，既往有1～4次胆道手术史者19例；均经B超、CT、MRCP等检查明确诊断，其中左肝内胆管结石16例（55.2%）右肝内胆管结石7例（25.0%），双侧肝内胆管均有结石5例（17.8%），伴发肝外胆管结石8例（28.6%）。本组患者行左肝外叶切除13例，左半肝切除5例，右肝前叶切除4例，右肝后叶切除6例，其中肝叶（段）切除术加胆管空肠Roux-Y吻合术5例。术中可见肝叶萎缩11例，局部粘连6例，并发感染引起膈下脓肿有2例。术中均采用广州凌捷医疗器械公司生产的K型28F双套管作肝脏断面处引流。

2 护理

2.1 正确固定双套管,作好管道连接，保持有效冲洗引流 双套管负压引流的原理是在具有负压吸引力的内管之外，套有一8～10个孔的外管，内外管之间有0.3～0.6cm间隙，外套管起支撑作用。使用时，一般负压为2～4kPa[2]，并根据引流液量、引流物的黏稠度进行调整。冲洗方法分为间歇与持续两种，根据引流物情况作选择。持续冲洗一般40～50滴/min，24h冲洗液总量达到3 000～5 000ml，并保持空气通畅地进人。冲洗液瓶挂上明显的“冲洗”标识，避免与输液瓶混淆。

2.2 观察与调整 冲洗引流过程中须防止引流管打折或堵塞，可通过听双套管引流的吸引声以作判断。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼噜呼噜”的声音。如声音细而尖，多为吸引管吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织，管腔部分堵塞；如听不到吸引声，说明导管已完全阻塞；均应及时调整导管位置、负压或冲洗速度。患者一般选择半卧位，利于呼吸和引流。应勤变换体位，便于体位引流。经常观察引流液的性质与量。对肝硬化腹水患者，多选择低负压，以免大量引流腹水致蛋白质丢失。如出现较浓血性液且量较大时，应及时作出判断是否存在创面出血，需作进一步处理。注意保护双套管周围的皮肤，防止胆汁等腐蚀皮肤，可以用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏，并及时换药。

2.3 无菌操作 通气入口处用消毒纱布包裹，以达到过滤空气的作用。每天更换引流瓶及负压吸引连接管，用0.1%康威达消毒液浸泡消毒。及时倾倒瓶内引流液，避免引流液吸人中心负压管导致负压管道阻塞或损坏。冲洗液多选择无菌外用0.9%氯化钠溶液，如脓液较多时，也可选择0.5%稀碘伏。

2.4 健康宣教 经常与患者交流，及时解决患者所需。患者手术后出现躯体不适与疼痛，甚至出现恐惧、焦虑、烦躁不安等情绪，鼓励患者诉说，并耐心向患者讲解有关疾病知识和必要的治疗护理措施，以提高患者的适应性。强调双套管引流的重要性，告知患者双套管固定在床边，在翻身活动时需防止扭曲、打折及脱落等；如听不到吸引声或感到敷料潮湿，随时呼叫护士。2.5 拔管指征 双套管一般放置3～4d，如引流液颜色较淡，24h引流量＜20ml，患者腹部无阳性体征，先拔除内芯改为单腔管引流，如无明显变化，于2～3d后拔除外管。

3 结果

本组28例患者中，发生引流不畅2例，经加快冲洗速度、细金属导丝疏通、旋转并移动吸引内管后冲洗引流通畅；引流管有脓性液体流出5例，胆漏3例，经加用稀碘伏冲洗、延长引流时间而逐渐痊愈；腹腔出血2例，1例经保守治疗痊愈，另1例再次开腹手术止血。全组无其他因出血、感染、胆漏等并发症而需再次手术或置管引流的患者，也无因护理不当而造成双套管脱出、腹腔积液、感染加重的患者。患者住院时间9～47d，平均15.5d。

4 讨论

双套管负压引流为黎介寿院士首创用于肠外瘘患者[3]，通过冲洗、负压吸引，使创面及脓腔保持高效引流，刺激肉芽组织生长，促进创面愈合。因其负压内管不直接接触组织，避免了单腔负压引流致腹腔内组织进入负压管造成的并发症。过去由于护士对双套管负压引流不熟悉，临床护理工作中常出现双套管引流不畅、故障不能排除，甚至冲洗液在腹腔内大量积聚、感染扩散等严重后果[4]。如今随着护理人员对双套管引流原理的了解以及各种操作要领的掌握，使双套管负压引流在外科临床的应用中收到了良好的效果，尤其对提高消化道瘘及急性重症出血性坏死性胰腺炎患者的治愈率、减少并发症及病死率起了不可估量的作用[5-6]。

肝内胆管结石是由胆管狭窄、胆汁淤积、细菌感染等多种因素所致的肝内各级胆管的结石，长期炎症刺激容易引起相应肝实质萎缩、硬化和脓肿等，甚至诱发胆管癌，临床上常选择肝叶、段切除以达到去除病灶、解除梗阻及通畅引流的目的。但肝断面位于病灶区，常充满脓性胆汁，并可因多次手术后大网膜难以覆盖，术后极易发生肝断面感染、出血、胆漏等[7]。针对肝胆管结石肝叶切除术后极易发生感染的特点，双套管负压引流能发挥较好的作用，其控制感染的作用非抗生素所能替代。必要时可选择0.5%稀碘伏甚至抗生素（甲硝唑、庆大霉素等）直接冲洗。碘伏抑菌作用持久，气味小，对皮肤黏膜刺激小，用于持续冲洗除可抑菌外，还可减轻脓液对周围组织的刺激，有利于炎症的消退，其预防手术区感染的作用明显优于生理盐水[8]。

临床应用双套管负压引流时，应重视对引流液的质与量进行观察。引流液可能为胆汁样液、脓性液或血性液，甚至可有部分坏死组织。如液体较稠，易堵塞管道，可调整负压、加快冲洗速度、活动引流管位置等；血性引流液较多时，应判断是否负压过大所引起，若手术后引流量超过200ml/h，且引流管手感温暖或者超过400ml/8h，应怀疑有活动性出血的可能，须及时通知医生。有时引流不畅易掩盖腹腔内出血，故应同时观察血流动力学指标的变化和腹部体征等，进行综合分析。

本组28例患者中，术后发生出血、胆漏、肝断面及膈下感染等并发症10例，并发症发生率达到35.7%，较一般肝切除病例明显为高[9]，但需要再手术或再置管引流者仅1例，推测可能在双套管的持续冲洗、引流下，创面的坏死组织、脓液及胆汁等能被快速稀释、清除，局部炎症反应减轻，促进了成纤维细胞、内皮细胞的增生及新生血管的生成，从而使肉芽组织加速生长而痊愈[7]。由此可见，双套管负压引流用于肝切除术后，可使患者避免再次手术带来的痛苦，住院时间及费用也可相应减少，因此有较高的实用价值。但因本文仅为临床资料的回顾性分析，与单纯橡皮管引流比较，双套管负压冲洗引流操作仍显繁琐，是否所有肝脏手术患者均能从中获益，仍需大宗病例作对照研究。

[1] 付顺军,李绍强,梁力建,等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志,2010,(5):325-327.

[2] 刘雪琴,彭刚艺.临床护理技术规范(基础篇)[M].广州:广东科技出版社,2007:265-266.

[3] 黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社,2003:89.

[4] 郭松永,应佑华,童锋.滴水双套管在普外科的的应用[J].浙江医学, 2009,31(1):94-95.

[5] 应莲琴,唐慧琳,陈雪英,等.自制腹腔双套管在腹部外科的应用[J].中华护理杂志,2008,43(10):944-945.

[6] 郑青青,高日文,王广胜,等.腹腔双套管冲洗引流在肠外瘘患者中的应用和护理[J].中华现代护理杂志,2011,17(16):1957-1959.

[7] 倪孔海,郑志强,曾兴业.左肝叶切除治疗肝内胆管结石合并胆源性肝脓肿[J].浙江医学,2008,30(7):734-735.

[8] 王虎.稀释聚维酮碘液术中冲洗预防腹腔及切口感染分析[J].现代医药卫生,2004,20(11):966．

[9] 宋天强,李慧锴,武强,等.精准肝切除治疗原发性肝癌的安全性及有效性[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(7):547-549.

2012-12-28）

（本文编辑：沈叔洪）

311800 诸暨市人民医院肝胆外科