晚期青光眼手术治疗26例临床分析

包莉娟 汪晓宇 翁春瑜 叶峻 王亚娥

晚期青光眼手术治疗26例临床分析

包莉娟 汪晓宇 翁春瑜 叶峻 王亚娥

晚期原发性青光眼指以中心视力＜0.05或视野＜10°为标准，眼底视乳头是典型的青光眼性视神经萎缩表现[1]，可导致持续高眼压，药物治疗无效。晚期青光眼对眼压的耐受力很差，有研究表明，眼压在15.88mmHg以下时视野很少有进行性损害，而晚期青光眼则需降至10.24～15.88mmHg以下才能达到安全水平[2]，药物控制眼压很难达到该标准。晚期青光眼残存视力非常脆弱，可因麻醉作用、眼压改变使视力突然丧失。由于手术风险大，是否采取手术治疗观点不一。近年来，龙游县人民医院采取手术治疗晚期青光眼26例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009-01—2012-01龙游县人民医院收治的晚期青光眼患者26例（34眼），男16例，女10例；年龄54～78岁，平均67岁。其中慢性闭角性青光眼19例（22眼），慢性开角性青光眼7例（12眼）。双眼同时发病8例。主要体征：（1）眼压均高于正常25～60mmHg；（2）中心视力0.02～0.05者9眼；0.05～0.3者21眼；＞0.3者4眼；（3）眼底视盘杯盘比均在0.8～1.0；（4）6例配合检查者中心视野＜10°，其余因高龄或白内障、视力差等原因不能配合检查。

1.2 方法 术前准备：对所有患者均行药物降眼压，对眼压＞35mmHg者，术前30min给予高渗脱水剂，使眼压控制在24mmHg左右；有高血压病史者术前血压必须降至正常；术前30min肌注鲁米那0.1g。麻醉方式：4眼采用双球周麻醉即2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液与眶下缘中外1/3交界处、眶上切迹处各注射2ml于肌圆锥外；21眼采用1%丁卡因表面麻醉加结膜下浸润麻醉；11眼采用表面麻醉、结膜下浸润麻醉加眶下缘一点球周麻醉。手术方法：均在显微镜下操作，单纯小梁切除术22眼，白内障超声乳化术联合人工晶体植入术、小梁切除术12眼。手术均以上穹窿为基底的结膜瓣；完成板层巩膜瓣分离后先作颞侧角膜缘穿刺，缓慢放出房水，再完成小梁切除术，或者先作白内障超声乳化摘除、人工晶体植入术后再作小梁切除术，术终自穿刺口注入平衡液形成前房。术后治疗：根据前房炎症反应和前房形成情况，选择1%阿托品眼液或复方托吡卡胺眼液，一般连续应用1个月左右。全身使用神经营养药（维生素B1、甲钴胺）、扩张血管药（复方丹参液20ml静脉滴注10d后改口服丹参片1～3个月。

1.3 结果 双球周麻醉第1例患者双眼管状视野，视盘杯盘比1.0，中心视力1.0，先后手术，术中未观察视力变化，术后24h发现光感消失；另1只眼术后第1天前房形成，眼压11mmHg，予局部开放滴眼液，由于家属频繁滴眼液使眼球受压，术后48h前房消失，视力指数，经加压包扎后前房形成、眼压正常，药物治疗半年后视力恢复0.02。2例双球周麻醉注入麻药后患者立即主诉光感消失，查眼底未发现明显异常改变，立即予吸氧+舌下含服硝酸甘油片+20%甘露醇及丹参液20ml静脉滴注，1h左右视力手动，3h左右恢复术前视力。当日停止手术，择期改用表面麻醉加结膜下浸润麻醉。余32眼采用表面麻醉、结膜下浸润麻醉或者加眶下缘一点球周麻醉术中均未出现视力丧失，平均随访6个月，眼压正常，基本保持术前视功能。

2 讨论

青光眼是一种发病迅速、危害性大、随时致盲的常见疑难眼病，特征是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度，导致眼球各部分组织和视功能受损，致视神经萎缩、视野缩小、视力减退。

2.1 手术与否 目前，青光眼已成为仅次于白内障的第二致盲眼病，而青光眼某些方面凶险度已超过白内障。由于部分青光眼症状隐匿、发展缓慢及漏诊、误诊或患者疏忽等原因到医院就诊时已是管状视野、视功能大部分丧失。青光眼视功能的丧失，主要原因是在高眼压状态下引起患眼的视网膜神经节细胞进行性死亡的结果，只有充分降低眼压才能改变这一进程。而晚期青光眼的房角功能已近完全丧失，单纯药物治疗不能有效降低眼压。另外，晚期青光眼大部分为双眼同时发病，药物不能控制眼压，若不采取手术治疗将面临双目失明的危险。晚期青光眼手术多能成功，而不能轻易放弃手术。2.2 麻醉方式的选择 由于晚期青光眼视功能损害严重，视乳头供血不足，视神经受压萎缩，视网膜组织脆弱，对麻醉及眼压改变的易感性极高，故手术对晚期青光眼更具风险。既往文献报道，球后注射利多卡因暂时性失明者多系晚期青光眼患者[3]。传统的球后麻醉可出现较多的并发症。随着青光眼显微手术的普及和发展，手术麻醉方法也不断改进，近年来除了普遍采用的球后、球周麻醉外，还出现了结膜下麻醉[4]和表面麻醉[5]。

近10年，我科眼部手术常规采用双球周麻醉，即将麻醉药经眶下缘中外1/3交界处、眶上切迹处注入肌圆锥外，麻醉剂不断浸润到肌圆锥内，从而抑制神经、肌肉传导，起到镇痛和固定眼球作用。注射针始终保持在肌圆锥外远离视神经。本组中3眼采用了双球周麻醉，术中均出现视力丧失。球周麻醉与球后麻醉相似，可引起晚期青光眼视力突然丧失，分析原因，可能有以下因素：一是血液供应因素：麻醉药注射入球后间隙或球周组织，眶压增高，使视神经及周围血管受压，导致球后血液循环障碍；二是视神经因素：利多卡因扩散能力及组织穿透能力强，作用迅速，对视神经有阻断神经传导的作用，可迅速阻断视觉传导；三是神经精神因素：由于患者高度紧张，至交感神经兴奋性增加，小动脉痉挛导致视神经缺血而出现黑曚。

我科在总结经验后对晚期青光眼患者均采用表面麻醉加结膜下浸润麻醉，青光眼白内障联合手术或者青光眼术中眼球固定配合欠佳时加用眶下缘一点球周麻醉，同样能安全、顺利完成手术。吴碧云[6]报道，28例晚期青光眼小梁切除术行眶下缘一点球周麻醉，术中无一例出现暂时性黑曚。丁汝新等[7]报道，采用球结膜下麻醉行青光眼小梁切除术可以达到了很好的临床麻醉效果。2.3 小梁切除术中手术要点 术前应消除患者恐惧心理，尽可能控制眼压；术中监测患者血压、心率，做好解释工作，操作过程注意倾听患者主诉，备置急救物品，当无光感时，立即查眼底、视力，同时进行视力抢救治疗。术中为避免骤然大幅度降低眼压，应先行穿刺口缓慢放出房水，使眼球对眼压改变有一适应过程，前房与后房、眼内与眼外压力差趋于平衡再完成小梁切除术，手术操作轻柔，术终由穿刺口注入平衡液恢复前房，平衡液不易影响角膜内皮和引起晶状体混浊。曹华[8]报道，113例青光眼小梁切除术中应用前房穿刺明显减少了并发症的发生。前房穿刺口的存在，提供了前房冲洗及成形的通道；通过穿刺口向前房内注入平衡盐水，可以了解巩膜瓣的松紧，以利于前房和滤过的形成，减少了浅前房及滤过不良的发生；也为术后浅前房的前房重建提供了方便，避免了在极度浅前房的情况下作穿刺口对虹膜及晶状体造成的损伤。

2.4 术后用药问题 越爱环等[9]的研究结果显示，中晚期青光眼患者因眼动脉、睫状后短动脉及视网膜中央动脉的血流速度下降明显，阻力指数明显增高，导致了相当程度的血液循环障碍，出现视盘血流受阻，脉络膜血流量减少，从而影响视神经组织的血液供应，导致眼球血液灌注下降和视乳头慢性缺血。临床上常出现部分青光眼患者虽经治疗后眼压控制在正常范围，但视功能进一步下降，因此青光眼术后应设法改善眼的血液循环，以提高视神经对眼压的耐受力，保护残余视功能。丹参注射液具有活血化瘀，改善滤泡区的微循环和抑制瘢痕形成的作用[10]，还能改善视神经的缺血缺氧状态，具有增进视力和扩大视野的功效[11]。因此术后常规使用营养神经药物及复方丹参扩张血管治疗对保证手术成功非常重要。另外，术后扩瞳治疗可以防止虹膜后粘连，减轻术后炎症反应，对预防术后白内障的发生有积极作用。

[1] 沈永明.近绝对期青光眼的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2000,18 (3):152-153.

[2] 张舒心,刘磊.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:290.

[3] 莫杏君,蒋幼芹,吴振中,等.对晚期青光眼行球后麻醉致暂时性失明原因分析[J].中华眼科杂志,1991,27(1):265-267.

[4] 张晓林,张宝惠.结膜下麻醉与抗青光眼手术[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,24(2):223.

[5] 王弘光,许泽广,王超廷.表面麻醉下小视野青光眼手术疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(7):523-524.

[6] 吴碧云.球周麻醉再白内障及晚期青光眼手术中的应用[J].延安大学学报,2006,10(4):4.

[7] 丁汝新,王玖玲.球结膜下麻醉行青光眼小梁切除术468例报告[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,17(1):60-61.

[8] 曹华.113例青光眼小梁切除术中应用前房穿刺效果的回顾性分析[J].当代医学,2011,17(1):43.

[9] 岳爱环,金超,王荣,等.彩色多普勒血流量显像对中晚期青光眼的眼血流动力学研究[J].中国实用眼科杂志,2003,18(3):15-17.

[10] 秦大军.中西医结合眼科证治 [M].北京:人民卫生出版社,1996: 81-96.

[11] 谷雄霖,方爱武,谢丛森.中西医结合治疗晚期青光眼临床分析[J].中国中医眼科杂志,1996,6(1):225.

2012-01-09）

（本文编辑：欧阳卿）

324400 龙游县人民医院眼科（包莉娟、翁春瑜、叶峻、王亚娥）；浙江大学医学院附属第一医院眼科（汪晓宇）