130例心房颤动患者血栓形成及抗凝出血风险评定分析

钱钢

●诊治分析

130例心房颤动患者血栓形成及抗凝出血风险评定分析

钱钢

心房颤动是以心房丧失规则有序的电活动继而致心脏泵血功能下降为特点的室上性心律失常，是最常见的心律失常[1]。65岁以上人群发病率约7.2%[2]，心房颤动最大的危害是发生血栓栓塞并发症，尤其是缺血性脑卒中的风险大大提高[3]，因此抗凝治疗成为心房颤动治疗的主要策略之一，目前华法林仍为最主要抗凝药物，但华法林等抗凝治疗也存在一些问题，最突出的是增加了出血性卒中的风险[4]。为此本文对近年来我院的心房颤动患者血栓形成及抗凝治疗风险进行了调查，旨在分析治疗策略选择和疗效的影响因素，为进一步规范心房颤动患者抗凝治疗提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-06—11入住我院的心房颤动患者130例，其中男72例，女58例，年龄34~98（71.4±11.6）岁。包括冠心病58例，高血压心脏病37例，扩张型心肌病10例，退行性心瓣膜病9例，风湿性心脏病3例，肺源性心脏病5例，甲亢性心脏病3例，其他心律失常31例。其中急性或陈旧性心肌梗死6例，冠状动脉介入术后11例。

1.2 方法 由经过培训的经管医生根据2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南中推荐的心房颤动患者血栓形成风险新评估系统（CHA 2DS2-VASc评分系统）和出血风险评估系统（HAS-BLED系统）[5]，在患者入院明确诊断、心脏超声完成后对其评分，在出院前进行纠正评定，以纠正评分为最终得分。

1.3 观察指标 计算血栓形成危险评分及出血风险评分，分析血栓形成及出血风险危险因素分布情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以 表示，计数资料用构成比或百分率表示。

2 结果

2.1 血栓形成危险评分结果 0~8（2.98±1.65）分，其中0分7例（5.4%）；1分19例（4.6%）；≥2分104例（80.0%）。2.2 血栓形成危险因素分布情况 女性58例（44.6%）；年龄≥75岁65例（50.0%），65~74岁32例（24.6%）；高血压74例（56.9%）；糖尿病17例（13.1%）；慢性心力衰竭或左心室功能障碍（LVEF＜40%）10例（7.7%）；脑卒中或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史30例（23.1%）；血管疾病（如陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）6例（4.6%）。

2.3 出血风险评分结果 0~4（1.45±0.98）分，其中0分21例（16.2%）；1分51例（39.2%）；2分39例（30.0%）；≥3分19例（14.6%），14例年龄＞65且有卒中史，其中6例血压控制不够理想。

2.4 出血风险危险因素分布情况 高血压（收缩压＞160mmHg）15例（11.5%）；肝、肾功能异常分别为10例（7.7%）、3例（2.3%）；脑卒中30例（23.1%）；出血（出血史、既往出血史或贫血）12例（9.2%）；INR不稳定4例（3.1%）；年龄＞65岁92例（70.8%）；药物（联用抗血小板或非甾体类抗炎药物）13例（10.0%）；酗酒10例（7.7%）。2.5 其他 建议治疗方案与患者选择治疗方案情况：建议100例口服华法林抗凝治疗，27例口服阿司匹林，3例暂不进行抗血栓治疗；患者最终选择情况为21例口服华法林抗凝治疗，占医生建议的21.0%；97例口服阿司匹林治疗，12例选择不进行抗血栓治疗（其中包括5位评分0分患者）。

3 讨论

3.1 心房颤动患者血栓形成风险 有学者报道约35%的心房颤动患者在一生中会发生至少1次血栓栓塞事件，而曾有卒中或一过性缺血事件的患者再发卒中的风险高达12%[6]。本研究显示根据CHA 2DS2-VASc评分系统对130例心房颤动患者进行血栓形成风险的评定结果：≥2分的应口服抗凝剂长期抗凝治疗者共104例（80.0%），可见心房颤动患者中有血栓形成风险的患者占有极大比例，但真正接受华法林抗凝的患者比例却很低，心房颤动患者抗凝治疗的低依从性应引起足够的重视。

3.2 心房颤动抗凝治疗出血风险 心房颤动患者的华法林抗凝治疗是把双刃剑，一方面它能有效降低缺血性卒中发生的危险，但由于它同时带来出血风险。因此，临床华法林抗凝治疗率一直不高，有文献报道，老年心房颤动患者华法林的应用率在住院患者中仅为9.6%，应用华法林严重出血的年发生率为0.1%~7.2%，因此认为有必要注意分析影响因素[7]。本研究显示，根据HASBLED系统对130例心房颤动患者进行抗凝出血风险的评定结果为：≥3分的有较大出血风险者共19例（14.6%），主要为有卒中史和年龄＞65岁的高血压心脏病心房颤动患者或冠心病心房颤动患者，卒中、高血压和高龄既是栓塞危险因素又是出血危险因素，因此，也给抗凝治疗带来了一定难度。

3.3 降低出血风险的有关对策 除了常规监测INR，将INR平稳控制在2.0～2.5[1]，在抗凝治疗过程中，以下因素应引起关注。

3.3.1 动态评估抗血栓治疗指征及抗凝出血风险 本研究中还发现病程中患者抗凝出血风险因素是不断变化的，如3例合并心力衰竭患者由于心脏功能引起肝、肾功能异常而使出血风险评分增高，另有5例病程中肝、肾功能中指标均有升高接近评分标准。另外，调查还发现由于受国情的影响，部分农村或文化程度较低的高血压患者往往发现高血压后不服药或间断服药而血压控制不够理想，入院初期血压波动严重，收缩压＞160mmhg的有15例，从而出血风险评分也相应增高。因此，除心房颤动抗凝治疗前充分评估有无治疗指征，同时结合出血风险评估，综合考虑抗凝效益和风险决定治疗方案外，一旦抗凝开始，治疗中应注意动态评估风险因素，尤其要关注合并有心力衰竭或血压控制不够理想的患者。

3.3.2 加强主要危险因素的控制 本次研究中有高血压的心房颤动患者占56.9%，其中15例入院时血压控制不够理想，高血压是引起心力衰竭的主要因素，且还可引起高血压肾病，高血压和肾功能异常又均为危险因素。因此，治疗中除加强抗凝强度监测外，积极控制高血压等主要危险因素也很重要。

3.3.3 提高患者对栓塞和出血风险的知晓率 本次调查显示有血栓形成风险的患者所占比例较高，但本组患者抗凝治疗的依从率仍偏低。另外，调查中还发现有3例冠心病心房颤动患者在抗凝治疗同时应用抗血小板药物阿司匹林（2例为患者自服自备抗血小板药物），而2010版新指南认为如此治疗可能会增加出血风险。因此，有必要通过教育提高患者对抗凝治疗重要性的认识，从而提高治疗依从性，提高患者对治疗时出血风险的正确认识，从而降低食物、药物或酗酒对抗凝治疗的影响，降低出血风险。同时，通过建立抗凝治疗知情同意书等确保医生对患者有充分的告知，也可规范日常医疗行为。

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组.心房颤动:目前的认识和治疗建议2010[J].中华心律失常学杂志，2010,14（5）:328.

[2] Spence J D.Stroke:Atrial fibrillation,stroke prevention therapy and aging[J].Nat Rev Cardiol,2009,6:448-450.

[3] 郝长宁.老年心房颤动患者华法林治疗的效果与风险[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24（3）:260-262.

[4] Camm A J,Kirchhof P,Lip G Y,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Europeean Society of Cardiology(ESC) [J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[5] 高文谦,郭豫涛,张璐,等.70岁以上心房颤动患者109例抗栓治疗分析[J].中国心血管杂志,2010,15（2）:120-122.

[6] 李小鹰.老年心房颤动患者应用华法林的出血风险、影响因素与预防方法[J].中华心血管病杂志,2011,39（3）:285-288.

2012-05-25）

（本文编辑：马雯娜）

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