急性淋菌性腹膜炎误诊的临床分析

朱贝根

（江苏省句容市人民医院，江苏句容 212444）

急性淋菌性腹膜炎是由淋病双球菌感染所致。近年来随着性病的蔓延，其发病率呈明显上升的趋势。急性淋菌性腹膜炎多由于尿道及下生殖道淋球菌感染治疗不及时或不彻底，淋球菌上行传播所致［1］。经期或经期刚结束时以及产后、流产、取环后较易发病。

本文对近年来我院收治的14例急性淋菌性腹膜炎误诊病例的病因、临床表现、误诊原因和诊治方法进行回顾分析，以期提高对急性淋菌性腹膜炎诊断和治疗的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月—2010年7月我院共收治14例急性淋菌性腹膜炎误诊病例，所有病例均为女性，年龄18～42岁。职业：个体服务业患者10例，企事业单位职工患者4例。发病于月经期间的患者8例（57.1%），发病于产后、流产后的患者2例（14.3%），发病于取环后的患者2例（14.3%）；其他患者2例（14.3%）。患者发病前均有不洁性接触史，既往多有慢性下腹疼痛史，发病时间2～5d不等。

1.2 临床表现 本组14例患者均有腹痛，始于下腹疼痛者（双侧或一侧）9例，全腹疼痛者3例，上腹部疼痛者2例，最后均扩散为全腹持续性疼痛，尤以下腹为剧。多数患者有肛门坠胀感、阴道分泌物呈脓性、妇科检查中可见脓液从宫颈管内流出。伴随症状：（1）患者有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；（2）部分患者有寒战、发热，体温多在38℃左右；（3）不同程度的泌尿生殖系统症状，如尿频、尿急、尿痛及尿道灼痛感。体格检查：患者呈急性痛苦面容，大多取屈曲体位，脉搏细速，血压下降，均有典型的腹膜刺激征（腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛等）。腹部叩诊呈鼓音（因肠道胀气所致），肠鸣音减弱或消失。血常规：白细胞数在12×109／L以上，中性粒细胞＞85%；尿常规：白细胞数＋～＋＋＋＋，蛋白＋～＋＋；腹部X线透视提示肠胀气，未见膈下游离气体。腹腔诊断性穿刺抽出脓性液体者9例，未抽出者5例。入院诊断：急性阑尾炎、阑尾穿孔者7例，弥漫性腹膜炎4例，消化道穿孔3例。

1.3 治疗方法 本组14例患者均采取急诊剖腹探查术，均行阑尾切除术，但术中见阑尾仅轻度充血水肿，浆膜有少量炎性渗出，病理改变不明显，而子宫附件明显充血、水肿，伞端有不同程度的脓苔覆盖，腹腔及盆腔内有淡黄色稀薄脓液，量150～500mL，无臭味；未见胃肠道穿孔。有2例患者右侧输卵管因炎性反应出现坏死，故连同右侧输卵管一并切除，腹腔均用庆大霉素盐水冲洗、吸出冲洗液后再用0.2%甲硝唑药液250～500mL灌入腹腔，浸泡5～10min后吸尽，膀胱直肠窝处置1根硅胶引流管，另行切口引出，关闭腹腔后再将肌层、皮下组织用碘伏处理，缝合皮肤。术后联合应用抗生素治疗7～10d。

2 结 果

本组14例患者全部康复出院，平均住院9d。术中腹腔脓液涂片及细菌培养报告显示淋病双球菌阳性，故最终诊断为急性淋菌性腹膜炎。

3 讨 论

本病继发于女性生殖器官淋球菌感染，常伴有泌尿生殖系统症状，多见于中青年女性，特别是有不洁性接触史者；临床发病特点与急性阑尾炎、阑尾穿孔、消化道穿孔所致腹膜炎较为相似，故容易误诊。本组14例患者中类似阑尾炎、阑尾穿孔症状者7例。

急性淋菌性腹膜炎与急性阑尾炎的鉴别要点有：（1）淋菌性腹膜炎多见于中青年妇女，尤其患者或配偶有不洁性接触史者，或近期有分娩、引产、流产及取环史。一般来说，患者全身症状较轻，较少或无胃肠道症状；病程进展相对缓慢，多以腹痛3～5d入院。腹痛多起始于下腹部、呈持续性。压痛以下腹部明显，缺乏局限固定的压痛点，反跳痛明显而肌紧张轻微。急性阑尾炎、阑尾穿孔性腹膜炎多伴有全身或胃肠道症状，病程进展较快。患者多有转移性右下腹痛病史，腹痛一般先为阵发性后为持续性，患者右下腹有局限固定压痛点；（2）术中探查发现，淋菌性腹膜炎脓液稀薄、色淡黄、无臭味、量相对较少，阑尾见充血水肿改变，双侧输卵管增粗、肿胀，伞端有脓苔或外溢脓汁，盆腔内广泛充血。阑尾穿孔性腹膜炎的脓液一般量较多、黏稠、有臭味，术中常可见阑尾穿孔的感染病灶；（3）急性淋菌性腹膜炎患者妇科检查多有外生殖器及阴道充血水肿，并有大量脓性分泌物。取阴道、宫颈或腹腔脓性分泌物做细菌检查，有助于淋菌性腹膜炎的诊断。

本病经确诊后可采取如下治疗方法：（1）大剂量抗生素早期、足量、联合应用。淋病双球菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类抗生素都有很高的敏感性，甲硝唑可治疗厌氧菌感染；（2）对于弥漫性腹膜炎伴有全身中毒症状或腹膜炎有扩延趋势者，也可进行剖腹引流术，清洗腹盆腔，去除感染灶，减少中毒症状，以利于病情恢复；（3）有泌尿生殖系统症状者，可配合外阴局部用药，用1∶5000的高锰酸钾溶液或洁尔阴洗剂坐浴，也可达到良好的效果；（4）性伴侣的检查和预防性治疗也十分重要；（5）用药1周后应再次做涂片或细菌培养，观察治疗效果。

急性淋菌性腹膜炎误诊的原因及教训归纳如下：（1）临床医师对此病缺乏足够的认识，知识面相对不足，未能全面系统了解本病，特别是年轻医师经验不足，警惕性不高［2］；（2）采集病史不全面，尤其是个人史、婚姻史、既往史，如是否有不洁性接触史及性配偶是否患淋病，是否有阴道分泌物增多等；（3）患者隐瞒病史、职业及既往诊治情况；（4）体检时若下腹部均有压痛，不能用阑尾炎等疾病体征来解释时，应常规做妇科检查并行宫颈或腹穿涂片检查，或用B超高频探头（7.5～10MH2）检查阑尾，其准确率可达80%［3］；（5）本病在就诊时多数患者病情较重，甚至出现感染性休克症状，在条件允许的情况下应请妇科会诊做宫颈涂片，查找淋病双球菌，必要时行后穹窿或腹腔穿刺检查以及脓液涂片和细菌培养；（6）条件允许的医院，还可在患者初诊时行PCR淋病双球菌DNA检查，以早期明确诊断。

［1］王淑贞.实用妇科与产科［M］.北京：人民卫生出版社，1992，604－605.

［2］阮俊钢，夏军洲.急性淋病性腹膜炎32例分析探讨［J］.医师进修杂志，1997，20（8）：430－431.

［3］方晔，李新新.B超高频检查诊断急性阑尾炎110例［J］.医学理论与实践，1999，12（2）：32－33.