升阶梯序贯法治疗额颞开颅去骨瓣减压术后顽固性皮下积液

颜玉峰 王尔松 季耀东 姚慧斌 李荣刚 沈晓

（复旦大学附属金山医院神经外科，上海 201508）

皮下积液是开颅去骨瓣减压术后的常见并发症之一。通常将保守治疗1周以上未愈的皮下积液称为顽固性皮下积液［1］。现对我院2005年7月—2012年7月采用升阶梯序贯治疗方案治疗的15例顽固性皮下积液患者的临床资料进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2005年7月—2012年7月我院治疗额颞开颅去骨瓣减压术后顽固性皮下积液患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄32～76岁。15例患者中，脑外伤11例，高血压脑出血4例；10例患者曾使用人工硬脑膜。皮下积液发生于术后7～14d，均为水肿高峰期过后，骨窗下陷后出现骨窗软性包块。CT证实皮下积液，积液量均大于30mL。

1．2 治疗方法 采用升阶梯序贯治疗方案。除予抗感染、营养支持外，首先对积液腔穿刺抽液并行局部适度加压包扎治疗，可重复多次。对于明确有感染性积液的患者则应用套管针穿刺后，留置套管外引流。对穿刺液进行常规生化检查、细菌涂片、细菌培养。治疗1周后CT复查，若治疗无效，则行腰椎穿刺，持续引流脑脊液，引流至少1周。若仍无效，则采用手术治疗修补漏口。

2 结 果

15例患者，积液腔穿刺液糖定性试验均为阳性，白细胞及蛋白明显升高。细菌培养结果显示，金黄色葡萄球菌1例，鲍曼不动杆菌1例。脑脊液检查结果示，10例白细胞轻度升高，细菌培养均为阴性。

3例患者经多次积液腔穿刺抽液和适度加压包扎后治愈；7例在行抽液或积液腔置管、加压包扎后，行腰椎穿刺，持续引流脑脊液而治愈，其中1例因家属拒绝行腰椎穿刺而仅行抽液、加压包扎，2周后手术切口溃破，再行清创缝合加腰椎穿刺，持续引流脑脊液；5例经以上处理后仍有积液，其中2例予以硬脑膜漏口修补，另3例为脑外伤标准大骨瓣减压术后，采用人工硬脑膜减张缝合硬脑膜，出现皮下积液同时伴有局限性硬膜下积液，术中皮下积液流出后见硬脑膜漏口，周围挫伤脑组织、脑表面蛛网膜与硬脑膜互相粘连，形成孤立囊腔，术中切除囊腔脏层包膜，将囊腔与四周蛛网膜下腔打通，去除人工硬脑膜，用颞肌筋膜严密缝合硬脑膜。全部患者经治疗后皮下积液均消失，意识好转。

3 讨 论

开颅去骨瓣减压术后皮下积液是神经外科常见并发症，绝大多数皮下积液经穿刺抽液、加压包扎即可治愈，但顽固性皮下积液如处理不当可导致切口愈合不良、脑脊液切口漏，甚至引发颅内感染而加重病情，严重可危及患者生命［2－3］。

目前对于开颅去骨瓣减压术后皮下积液，公认的原因有颅内压增高、硬脑膜缝合不严密和硬膜外腔隙形成，各因素相互影响，形成恶性循环［3］。行去骨瓣减压术后颅内压失衡，脑脊液流体动力学发生改变，脑脊液依压力梯度积聚于骨窗处硬膜下腔。如果硬脑膜缝合不严密，或血肿腔引流管拔除后造成硬脑膜缺口，脑脊液则因压力释放而流入皮下。缺口可形成单向活瓣，使脑脊液从缺口流出后无法返回硬膜下。此外，术中对颞肌及皮下组织的过度损伤，易致组织坏死，形成腔隙。本组患者多伴有严重贫血、低蛋白血症，而低蛋白血症往往不利于硬脑膜漏口愈合。另外，本组有10例应用人工硬脑膜的患者。人工硬脑膜组织相容性差，与皮下组织不易粘连［4］，这些原因进一步加重了皮下积液。

我们认为，对于额颞开颅手术的患者，一旦发现皮下积液，应即采用升阶梯序贯治疗方案。早期除加强营养支持、预防感染、维持水电解质平衡外，应根据骨窗压力及时调整脱水剂用量，行穿刺抽液及局部适度加压包扎；对于明确感染性积液，则采用套管针穿刺后留置套管外引流管。穿刺液均进行生化检查、细菌涂片、细菌培养。穿刺抽液时，行骨窗外斜行穿刺至积液腔（穿刺点出血时可进行有效压迫止血），由积液腔周边向穿刺处轻轻挤压，抽尽皮下积液，使皮肤与硬膜贴合并保持负压，拔出穿刺针，骨窗内填塞无菌纱布，适度加压包扎。积液腔置管引流时，选择积液腔最低处置管。由于颅骨缺如，加压包扎存在增加颅内压的风险，因此，压力一定要适度。抽液结束后，可用纱布盖压后再用1～2块纱布覆盖（如骨窗凹陷明显，可适当增加纱布量，以稍高于骨窗缘为宜），外套弹力帽。若积液未减少或反而增多，则需继续穿刺抽液或积液腔置管引流，同时腰椎穿刺放置持续引流管引流脑脊液，腰椎穿刺放置持续引流管后，须注意观察脑脊液的性状及引流量，控制流速，避免脑脊液过多过快引流而导致低颅压甚至枕骨大孔疝。根据引流量调节引流管高度，一般引流袋高度在腰椎水平以上10cm左右，引流量10mL／h左右。根据脑脊液检查结果，给予抗生素治疗，必要时鞘内给药，积液消失后拔除引流管。若经以上处理后积液仍未消失，可选择手术治疗。对于同时伴有局限性硬脑膜下积液患者，术中需打开硬脑膜，切除硬脑膜下囊腔，将囊腔与四周蛛网膜下腔打通，然后严密缝合硬脑膜［5］。

升阶梯序贯治疗方案每一阶梯治疗时间以1周为宜，期间CT复查，若积液未减少，则尽早进入下一阶梯。本组患者采用升阶梯序贯治疗方案，疗效满意。

综上所述，对于额颞开颅去骨瓣减压术后出现皮下积液的患者，建议采用升阶梯序贯治疗方案进行治疗。

［1］ 邹为．开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨［J］．西南军医，2011，13（1）：78－79．

［2］ 陈龙，林志雄，梅文忠，等．儿童后颅窝病变术后皮下积液的成因及防治［J］．中华神经外科杂志，2009，25（12）：1103－1105．

［3］ Bayazit YA，Celenk F，Duzlu M，et al．Management of cerebrospinal fluid leak following retrosigmoid posterior cranial fossa surgery［J］．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2009，71（6）：329－333．

［4］ Montinaro A，Gianfreda CD，Proto P．Equine pericardium for dural grafts：clinical results in 200patients［J］．J Neurosurg Sci，2007，51（1）：17－19．

［5］ 张晓东，池京洋．去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理［J］．第三军医大学学报，2009，31（4）：370－371．