玻璃体切除术治疗球内异物并发感染性眼内炎护理体会

陈俊 舒苏凤

●护理园地

玻璃体切除术治疗球内异物并发感染性眼内炎护理体会

陈俊 舒苏凤

球内异物并发感染性眼内炎的发生率为2.9%～13.3%[1]，一旦发生，若不及时采取有效措施，常导致视力严重下降，甚至眼球丧失等严重后果。由于血眼屏障的存在，全身或眼周使用的抗生素在玻璃体腔内很难及时达到有效浓度，无法杀灭病原菌，炎症常难以控制[2]。玻璃体切除手术可迅速清除球内异物、眼内病原微生物、毒性产物及其赖以生存的玻璃体，是目前治疗感染性眼内炎的最有效治疗方法[3]。近年来，我院采用玻璃体切除术治疗球内异物并发感染性眼内炎患者18例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009-06—2011-03我院收治的球内异物并发感染性眼内炎患者18例（18眼），男15例，女3例，年龄12～56岁，平均39.4岁。外伤至发生眼内炎时间为2～9d，平均3.8d。12例于伤后24h内在外院行眼球修补术，其余6例伤后未及时治疗，均因出现眼内炎症状后来我院就诊。

1.2 治疗方法 确诊后立即给予敏感抗生素治疗。所有患者均行玻璃体切除、球内异物取出术。成人采用局麻，儿童采用全麻。2例因原异物落点处视网膜裂孔、视网膜脱离联合行巩膜外环扎、眼内光凝、硅油填充术。术后继续给予广谱抗生素治疗，并根据药敏结果及时调整药物。

1.3 结果 所有患者治疗后炎症均得到控制，其中17眼视力有不同程度提高，1眼视力无改善。术后5眼发生高眼压，经对症处理后恢复正常；3眼（术后4d～1个月）发生视网膜脱离，其中2眼经巩膜外冷凝、外加压后使视网膜复位，1眼再次行玻璃体切除、眼内硅油填充术使视网膜复位。

2 讨论

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估 感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，一旦发生，炎症迅速波及眼内组织，并扩散至眼球周围，出现头痛、恶心、呕吐、全身不适、高热及昏迷等症状，如不及时处理，有引起颅内感染及败血症的危险[4]，故应认真评估患者情况，给予针对性处理。在观察患者视力、角膜、前房情况的同时，还应监测患者生命体征及神志变化，注意有无感染波及全身的情况。此外还应了解患者有无全身性疾病。本组1例患者有糖尿病病史，注射胰岛素血糖控制稳定，由于外伤后应激反应，血糖迅速上升，空腹血糖为18.4mmol/L，经及时调整降糖药物后空腹血糖控制在6.8mmol/L，顺利渡过围手术期。

2.1.2 心理护理 眼内炎发生后炎症反应剧烈，在短期内即对眼组织造成严重伤害，病情进展迅猛，迅速出现失明、剧烈眼痛、头痛等症状。患者及家属担心视觉障碍对今后工作生活产生影响，心理压力较大。其中12例曾行眼球修补术，术后效果不好，现再次面临手术，患者担心手术失败和并发症，心理负担沉重，存在恐惧、焦虑心理，1例患者甚至担心再次手术失败和治疗费用而拒绝手术治疗。此时，护理人员应注意评估患者的心理状况，及时心理疏导。对于拒绝手术者，向其说明拒绝手术治疗可能产生的后果，解释玻璃体切除术治疗该疾病的有效性，强调手术越早效果越好，使患者理解手术的重要性，及早接受手术治疗。邀请同类手术成功的患者介绍主动配合的经验及体会，缓解患者的紧张情绪，以良好的心态配合手术。介绍本科医疗条件及主刀医师的技术水平，解释密切配合治疗、护理的重要性，使患者对病情、治疗有所了解，增强其信心，解除焦虑、压抑的不良心理。本组18例术前均存在不同程度的焦虑、恐惧心理，经针对性的心理疏导，情绪渐稳定，能积极配合治疗。

2.1.3 感染防范 感染性眼内炎不仅可以导致患眼失明及眼球萎缩，控制不良还可以扩散到全身，甚至波及周围人员，故加强感染的防控、严格执行消毒隔离制度至关重要。密切观察患者生命体征、眼部症状体征及血常规的动态变化，注意结膜囊分泌物的量、色、性状改变；配合医生留取分泌物，行细菌培养+药敏试验，选择敏感的抗生素治疗；遵医嘱及时准确使用抗生素，观察用药效果及不良反应；取患侧卧位，以免分泌物流入健侧眼导致健侧眼的感染；住单人病房，床头挂隔离牌以示提醒；严格执行接触隔离要求，操作前后手消毒，药物、器械及检查仪器专用，接触过患者的器械先初步消毒再送供应室灭菌，医疗垃圾按感染性垃圾处理；地面、桌面及病床每日2次用1/100施康溶液擦拭；加强宣教，提高患者自身防范意识。经采取以上措施，本组病例均无交叉感染情况发生。

2.1.4 术前准备 感染性眼内炎的预后与眼内炎的严重程度密切相关，而眼内炎的严重程度主要与病原微生物的毒性及持续损害时间相关。对于感染性眼内炎患者，及早治疗可挽救其视力，如发病24h内未得到有效治疗，一般预后较差[3]。故患者入院后须及早术前准备和抗感染治疗，尽早施行手术。入院后即给予足量抗生素全身应用，局部抗生素眼药水滴眼（1次/h），广谱抗生素眼周注射，阿托品强力散瞳。按医嘱做好各种标本的采集并及时送检，以便尽快确认病原体，及时进行有效治疗。全麻患者术前禁食禁饮6h，防止术中发生呕吐。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与饮食 全麻患者去枕平卧位6h，头偏向一侧，6h后根据手术方式采取卧位，局麻患者直接根据手术方式采取卧位。单纯玻璃体切除者取15°～20°的低半卧位，避免平卧位，因为平卧位时黄斑部处于最低位，渗液容易沉积在黄斑前引起黄斑水肿、黄斑前膜而影响黄斑功能。硅油填充者在保证患者面向下头位的基础上，可根据患者意愿交替取俯卧位、坐位及立位。向患者说明治疗体位的重要性，指导其正确取体位的方法，在强调正确头位、体位的同时注意眼球保护，防止眼球外伤。注意患者的遵医行为，尤其在夜间入睡以后，及时纠正不正确的体位。本组17例遵医行为良好，1例患者合并上呼吸道感染，有鼻塞、流涕症状，取面向下头位后不适感加重，不能耐受治疗体位，导致高眼压发生。遵医嘱给予抗感冒药物减轻症状，呋麻滴鼻剂滴鼻以减轻鼻腔黏膜充血，嘱患者尽量取坐位，并予头部支架支撑前额及下额以利患者呼吸，患者舒适度增加，治疗依从性好转。全麻患者术后禁食、禁饮6h，无恶心、呕吐改食清淡易消化无刺激性食物。由于患者术后需要长时间卧床，肠蠕动减慢，易导致便秘发生。便秘后用力排便时腹压增高，可导致视网膜脱离及高眼压等并发症。故应多食用富含粗纤维的食物，以促进肠蠕动。

2.2.2 病情观察和护理 术后每天用裂隙灯观察角膜、前房的情况，如病情好转，角膜由水肿变为透明，房水渐清。如患者术眼疼痛加剧、角膜水肿加重、房水混浊明显并有前房积脓，提示炎症加重应及时处理。由于眼部胀痛及术中牵拉眼肌，患者术后多有恶心、呕吐等胃肠道症状，向患者解释此症状产生的原因，嘱其深呼吸以缓解其不适。如症状严重，给予止吐药物，以防剧烈呕吐造成眼内出血。本组8例患者有恶心、呕吐症状，6例经饮食调整、放松疗法后缓解，2例经药物治疗后控制。观察患者有无眼痛、头痛等情况，注意疼痛程度及伴随症状，分析其产生原因并给予针对性处理。因局麻药物维持时间短，本组患者返回病房均感术眼疼痛，13例疼痛评分在3分以下，经解释安慰并遵医嘱抗炎抗感染治疗，1～2d后疼痛缓解。5例疼痛评分在4分以上且疼痛为一侧眼部、头部胀痛，伴有恶心、呕吐，指测眼压偏高，考虑为高眼压引起，及时予以降眼压药物治疗后得到控制。如疼痛超过3d，且有持续加重倾向，可能与炎症未能控制有关，应密切观察报告医生及时处理。

2.2.3 并发症观察与护理

2.2.3.1 视网膜脱离 视网膜脱离是眼内异物合并感染性眼内炎最常见的并发症[1]。玻璃体切除后，视网膜失去支持，一旦发生脱离就会迅速进展。故应及时发现并处理视网膜脱离，避免形成漏斗状脱离。注意监测患者的视力、视野情况，如发现有眼前固定黑影、视野缺损等情况，应立即与主管医师联系，及时检查眼底明确视网膜情况。玻璃体切割术后指导患者卧床休息，避免头部剧烈活动及碰撞术眼。避免因咳嗽、用力排便引起的眼压骤然升高。遇有咳嗽时可用舌尖顶住硬腭以减轻对眼球的振动。硅油填充者做好体位指导，保证视网膜裂孔处于最高位，以利视网膜复位，防止并发症发生。如发生视网膜脱离需要再次手术治疗，则应做好相应治疗护理。本组3例发生视网膜脱离再次手术后使视网膜复位。

2.2.3.2 高眼压护理 高眼压发生与下列因素有关：（1）炎症反应产生的大分子蛋白和炎症细胞堵塞小梁网，使小梁网滤过功能降低；（2）术后俯卧位、散瞳，类似于青光眼激发试验，引起前房变浅、房角关闭，导致闭角型青光眼[5]；（3）患者体位不配合，导致硅油滴进入前房，阻塞前房角影响房水外流。高眼压导致视神经不可逆的损害，严重的高眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视乳头缺血，导致视功能严重受损甚至视力丧失，故应及时发现并处理。如患者有术眼胀痛、头部胀痛、恶心、呕吐，应及时测量眼压。有高眼压时注意分析产生原因并给予针对性处理。炎性反应严重者及时采取糖皮质激素抗炎、降眼压药物局部及全身治疗，注意观察药物不良反应。如长时间俯卧位引起者适当减少俯卧位时间，清醒时在取面向下头位的基础上尽量取坐位或立位，睡眠时则取侧卧位。对于体位不配合者，向患者详细说明治疗体位的重要性，不遵守卧位可引起的后果，做好取体位的指导及监督，以提高患者的遵医行为。本组5例出现高眼压，均在术后1周内出现，持续时间在3d以内。其中3例为炎症反应引起，1例由于体位不配合导致，另外1例是由于长时间俯卧位引起，经相应的处理后眼压得到控制。

3 小结

球内异物并发感染性眼内炎的诊治关键在于早期就诊，尽早施行手术。重视术前准备，术后加强体位与饮食管理，做好病情观察与并发症防范是护理的关键。

[1]史翔宇,庬秀琴,王绍莉,等.玻璃体切除治疗眼内异物并发感染性眼内炎[J].眼科,2004,13(1):30.

[2]谢欣,杜新华,姜节凯.玻璃体切除治疗外伤性感染性眼内炎[J].中华急诊医学杂志,2008,17(3):316

[3]韩金栋,顔华.玻璃体切割手术治疗外源性感染性眼内炎的疗效观察[J].中华眼底杂志,2010,26(5):469.

[4] 黎晓新,张正.眼内炎的诊断与处理及预防[J].中华眼科杂志,2006,10 (10)：946．

[5]谈旭华,武志锋,张清,等.玻璃体视网膜术后高眼压的临床分析与治疗[J].中国实用眼科,2011,29(3):252.

2012-07-11）

（本文编辑：欧阳卿）

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