中心性脾肾静脉断流联合分流术治疗门脉高压症疗效分析

秦勇 叶冠雄 徐胜前 吴成军 王世 潘德标

中心性脾肾静脉断流联合分流术治疗门脉高压症疗效分析

秦勇 叶冠雄 徐胜前 吴成军 王世 潘德标

门静脉高压症（portal hypertension，PHT）常导致食管胃底静脉曲张破裂大出血和肝性脑病等严重并发症，病死率高。PHT多需手术治疗，而且手术方式繁多，其术式的选择，直接影响患者的治疗效果和生活质量。断流术和分流术是广泛应用于临床的两种术式，其理论依据相悖，优缺点并存，正确合理的选择术式是提高PHT手术疗效的关键。断流术加分流术经过20余年的发展，现正被多数学者认可。近年来，我院采用分流加断流术治疗PHT患者30例，疗效较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006-01—2011-12我院收治的PHT患者30例，均有慢性乙型肝炎病史，患者有吐血、黑便表现及明显的脾功能亢进，经内镜检查证实食管或胃底静脉曲张，肝功能Child-Pugh分级为A、B级，排除肝功能C级患者。其中男20例，女10例；年龄30～7l（50.25±14.68）岁；Child-pugh肝功能A级19例，B级11例。

1.2 方法 患者取仰卧位，全麻加连续硬膜外麻醉，取左上腹“L”形切口，查清胃冠状静脉、脾静脉、肠系膜上、下静脉、腔静脉，开腹后从胃网膜右静脉插管测定门静脉压力（FPP），充分游离脾周围韧带、血管并结扎，脾蒂内动静脉剥离，钳夹切断双重结扎，切除脾脏。然后行选择性贲门周围血管离断术，游离并切断胃小弯反流血管和上半胃周围的全部反常血流，游离食管下段6cm，切断结扎高位食管支，重测FPP。游离脾静脉、切开后腹膜，游离肾静脉，将肾静脉中远端前壁依次切开0.8～1.0cm，行脾肾静脉端侧二定点间断缝合，先缝合吻合口后壁，再缝合吻合口前壁，要求操作手法规范，动作协调，吻合口平整光滑，确认吻合口通畅后，再次测量FPP，完成手术。

1.3 观察指标 分别于开腹、脾切除加断流术后及分流术后测量FPP；使用彩色多普勒超声诊断仪进行门静脉血栓形成的诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料均以表示，组间两两比较采用q检验。

2 结果

本组患者均无手术死亡。术前FPP（35.85±3.52）cmH2O，断流术后FPP（31.59±1.78）cmH2O，分流术后FPP（26.78±1.98）cmH2O，两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。近期（术后出院前）无消化道出血发生，发生肝性脑病2例（6.77%），门静脉血栓形成发生4例（13.33%），经对症支持治疗后好转；复查胃镜28例，均显示食管静脉曲张好转，胃黏膜糜烂也得到改善。术后均伴有中、少量腹水，使用白蛋白及利尿剂后均达到迅速控制，无其他严重并发症发生。远期疗效：随访时间为6～64个月（平均38个月），失访4例，随访26例；发生再出血1例（3.85%），无肝性脑病及死亡发生；均于术后3～6个月行食管钡餐检查，食管静脉曲张消失或基本消失11例，明显好转15例，行彩色多普勒检查，均显示门静脉向肝血流，2例脾肾吻合口狭窄。

3 讨论

肝硬化PHT的外科治疗方法分为分流术和断流术两大类。而在同一术野中既作断流术，又作分流术，称为断流加分流联合手术[1]。尽管断流术是国内治疗门静脉高压症并发上消化道出血的常用术式，但不同研究对断流术后FPP变化的结果报道相差很大，甚至有相反的报道。研究表明，断流术后FPP有所下降，降低幅度在10.56%～17.41%，但仍明显高于正常值[2-4]。

本研究结果显示，断流术后PV压力下降明显，与开腹相比较，仍维持在较高水平，这表明断流术虽然切断了胃左动脉和脾动脉，使腹腔干发出的3支动脉仅剩1支即肝总动脉，加强了肝总动脉的血流灌注，使大量的富氧血进入肝脏，为肝脏代谢提供了充足的氧供，使肝脏功能的恢复有了保证[5]，但也使肝窦压力升高，导致门静脉阻力进一步上升，门静脉的高压力和瘀血状态并未从根本上得到改善，因此有发生复发性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血及形成静脉血栓的可能；而在同一术野中行分流术，在保证肝总动脉的血流灌注的同时，可适当降低门静脉的压力及血流量，减少术后侧支再形成的可能，同时可改善胃壁静脉瘀血状态，减少门静脉高压性胃病的发生，促进肝脏功能的恢复。本研究证实，分流术后PV压力下降显著，可见联合术降低FPP的效果明显优于单纯断流组，平均PV下降了8～9cmH2O，术后FPP已接近正常值上限，使术后再出血率降低至3.85%，取得较好的远期疗效，这与Koniaris等[6]的研究结果一致。DSRS能很好的预防上消化道再出血，但对脾肾静脉吻合口的直径有一定的要求，一般控制在0.8～1.0cm，这样的吻合口多为部分性门体分流，可保持一定的门静脉向肝血流，从而明显降低脑病和肝功能衰竭的发生率，较单纯断流术取得更好的远期疗效。并且术后远期随访无肝性脑病、肝功能衰竭及死亡病例的发生，这与Chen等[7]的研究结果相似。

门静脉系统血栓形成是门脉高压症脾切除术后的严重并发症之一。Maria等[8]发现，门静脉血流速度＜15cm/s是门静脉血栓形成的重要因素。潘卫东等[9]报道，门脉高压症术后门静脉系统血栓总发生率为31.8%。本组患者术后门静脉系统血栓发生率为13.33%，明显低于潘卫东等报道的结果，说明中心性脾肾静脉分流加断流联合手术可以有效的减低门静脉系统血栓的发生率。有研究表明，PHT患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯断流术及其他分流加断流的联合手术均不能预防脾-门静脉血栓的形成，只有脾肾静脉分流可以减少脾-门静脉血栓形成[10]。

总之，中心性脾肾静脉分流加贲门周围血管离断联合手术能更好降低门静脉压力，缓解门静脉系统的高压瘀血状态，分流口通畅情况下很少发生术后再出血，控制好脾肾静脉分流口直径可最大限度维持门静脉向肝血流，从而减少分流对肝功能的影响，降低分流后脑病的发生率。分流和断流手术联合，其优势明显，但不足之处是扩大了手术范围，增加了手术难度，延长了手术时间，加重了手术创伤，因此在有条件的医院，中心性脾肾静脉分流加断流的联合手术可作为肝硬化门静脉高压症出血择期治疗的首选术式。

[1]Haciyanli M,Genc H,Haliei H,et al．Results of modified Sugiura opration in variceal bleeding in cirrhotic and noncirrhotic patients [J].Hepatogastroenterology,2003,50(51):784-788．

[2] 何强,梁力建.断流术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):201-202.

[3] 黄永南,冷希圣.肝硬化门静脉高压症的外科治疗分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):50-52.

[4]殷晓煜,吕明德,黄洁夫,等.脾切除门奇血管断流术对门静脉血流动力学的影响[J].中华普通外科杂志,2000,15(12):728-730.

[5]翁以炳,王宇,李建设,等.附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术的临床研究[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(1):25-27.

[6] Koniaris L G,Perez E A,Livingstone A S.DSRS versus TIPS for variceal bleeding:Lessons from late follow-up of 507 DSRS patients[J].Gastroenterology,2006,131(3):978.

[7]Chen H,Yang W P,Yan J Q,et al.Long-term results of small-diameter proximal splenorenal venous shunt:A retrospective study[J]. World J Gastroenterol,2011,17(29):3453-3458.

[8]Maria A Z,Enrico D S,Raimondo D C,et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis:correlation with MELD scoring system and portal vien thrombosis development[J].Journal of Hepatology, 2009,51:682-689.

[9]潘卫东,许瑞云.肝炎肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的相关因素分析和预防[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(9):594-598．

[10]刘巍,罗蒙,孙勇伟,等.脾肾静脉分流联合断流术与单纯断流术远期疗效比较[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(5):291-293.

2012-05-15）

（本文编辑：欧阳卿）

323000 丽水市人民医院普通外科