颈椎前路椎体次全切除减压加植骨融合治疗脊髓型颈椎病疗效分析

周杨 张玉良 籍剑飞 陆建强

颈椎前路椎体次全切除减压加植骨融合治疗脊髓型颈椎病疗效分析

周杨 张玉良 籍剑飞 陆建强

脊髓型颈椎病（CSM）是由于颈椎椎体及相关软组织结构退变而导致的椎管狭窄、脊髓压迫和脊髓继发性损害疾病。颈椎前路手术减压植骨融合内固定已成为治疗CSM的常规术式。由于手术疗效的差异性，影响手术疗效的因素已引起临床广泛关注。近年来，我院采取颈椎前路次全切除加脂骨融合治疗CSM患者178例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2002-06—2009-06我院收治的CSM患者178例，男96例，女82例；年龄45～74岁；平均年龄51.2岁；病程0.5～82个月，平均7.5个月。临床表现：颈肩部不适及疼痛，四肢麻木无力，步态不稳，精细动作不能，躯干束带感，脚落地似踩棉感。体检：腱反射亢进，Hoffman征阳性。脊髓神经功能JOA（日本骨科学会）术前评估为8.5分。术前评分轻度99例，中度48例，重度31例。术前均常规摄颈椎正侧位及过屈过伸动力位X线片，以及CT和MRI检查。其中颈椎生理曲度变直或反曲112例。突出物导致2节段椎管狭窄102例，2节段以上椎管狭窄76例；单节段椎体后缘骨赘形成23例，双节段椎体后缘骨赘形成59例，合并后纵韧带骨化49例。1个椎体次全切除手术102例，2个椎体次全切除节段76例。突出物最大矢状径占椎管矢状径50%以上52例。MRI检查：178例病变节段硬脊膜前方均存在压迫，病变节段脊髓变形、变细，T2WI病变节段脊髓内高信号21例，单节段12例，双节段9例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，肩胛骨间垫高10cm，使用胶布固定下颌并使头部轻度后仰。均采用气管插管全麻，颈前斜或横切口，逐层深入达椎体前缘，将气管及食管内脏鞘牵向内侧，颈动脉鞘牵向外侧，在C形臂X线机透视下定位，先切除病变节段的上下椎间盘和椎体4/5前部。而后用刮匙刮除或用磨钻磨削椎体后部及增生的骨刺和残存的椎间盘，以达到对脊髓的充分减压。当合并后纵韧带骨化时，因其多与脊膜囊粘连紧密，对局限型分节型可采用尖刀锐性分离切除。对连续型后纵韧带骨化，能够取出的骨化块可以取出，不能够取出的骨化块可在骨片周围用球钻磨削使其呈游离浮动状态，以达到减压目的。减压彻底后，可见后纵韧带膨起，此时椎体前方可形成一个宽约20mm的长方形减压骨槽。修整间隙上下缘骨质后，在髂嵴处取一与骨槽宽度相等（略长2mm）的三面皮质骨块或使用同等长度钛笼行植骨融合术。将骨块或钛笼在颈部牵引状态下植入骨槽并使其嵌紧，选择适当长度的颈椎前路带锁钢板固定。

1.3 疗效评价 以JOA评分改善率为标准。治疗后颈髓功能改善率计算公式：改善分=术后总分-术前总分；损失分=17-术前总分，改善率=（改善分/损失分）× 100%。改善率为100%时为治愈，改善率＞60%为显效，25%～60%为有效，＜25%为无效。改善率60%～100%为疗效优良。

1.4 结果 所有患者手术过程均顺利，手术时间60～130min，平均90min，术中出血150～300ml，平均260ml。无一例输血。2例术后出现喉返神经损伤导致的声音嘶哑症状，术后1周左右症状均逐渐消失。均获随访，随访时间3～36个月，平均10个月。术后3个月均行X线片复查，达到骨性融合。术后6个月复查MRI，均提示手术节段无明显致压物，JOA评估术后评估平均15.0分。术前JOA评分轻度、中度、重度患者术后随访评价疗效优良率分别为85%、67.61%和37.5%，其中31例重度颈髓损伤患者中仍有10例恢复良好。

2 讨论

2.1 颈前入路手术 该术式不但可直接解除脊髓腹侧致压物压迫，还能同时行植骨融合。受手术操作空间的影响，对压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高，故合并后纵韧带骨化症者未列入本组中。临床和影像学已证实，植骨融合术后增生的骨赘并不能自行吸收。椎体次全切减压术术野显露清楚，脊髓损伤发生率低，不仅能彻底解除椎间盘水平和椎体后缘的压迫，还能解除椎体水平的压迫[1]。因此笔者认为应选择2个椎间隙病变者作为手术指征，对于连续2个节段的病变尤其合并椎体后缘骨赘，椎间盘突出及后纵韧带骨化者，此术式较为稳妥，可作为首选。术中植骨时，植骨块应略大于植骨间隙2mm，植骨后采用颈椎前路钢板内固定，既可达到骨性愈合，又可防止骨块脱出。植骨块应在椎骨器击打下置入椎间隙，应避免暴力作用于植骨块，以防止植骨块碎裂式塌陷。置入后的骨块应撑满整个椎间隙，保证相当的高度使椎间隙处于轻度撑开状态，足够的深度可以保持植骨块的皮质边缘略低于上下椎体前缘。植骨块底部应与椎管前壁保持3～4mm间隙，以防植骨块压迫脊髓[2]。

2.2 术前JOA评分对疗效的影响 术前JOA评分与术后改善率的关系也是临床研究热点。一般认为，术前JOA评分越低，颈髓功能恢复越差。本组患者随访评价疗效优良率分别为85%、67.61%和37.5%，亦证实了上述观点。但是术前JOA评分高低有可逆性及不可逆性的颈髓功能损害之分，可逆性的颈髓功能损害彻底减压术后将恢复，本组31例重度颈髓损伤患者仍有10例恢复良好，可见JOA评分只反应颈髓损害的程度，并不能直接反应颈髓功能损害可逆与否。

2.3 术前MRI颈髓T2WI高信号对疗效的影响 目前，关于CSM术前MRI颈髓信号改变与预后的关系争议仍较大[3]。Morio等[4]认为，CSM颈髓T2WI高信号改变，提示该部位颈髓内水肿、炎症、神经胶质细胞增多和脱髓鞘改变，术后神经功能恢复较差；而Matsumoto等[5]认为，无论有无颈髓T2WI信号改变，其疗效差异无统计学意义。同时研究发现，T2WI高信号的CSM发生在压迫严重、病程长的患者较多，认为长期持续的颈髓受压更容易导致颈髓不可逆变性，MRI颈髓T2WI表现为高信号，疗效相对较差[6]。

2.4 硬脊膜囊膨胀恢复对手术疗效的影响 能否彻底切除病变节段硬脊膜囊前方压迫因素直接关系到CSM颈椎前路手术的减压效果及最终疗效。受手术操作空间的影响，压迫严重的骨性致压物切除术中损伤脊髓的风险较高。为减轻或避免手术操作对脊髓的干扰，笔者切除椎体及后纵韧带时，依据术前CT及MRI图像，选择先切除压迫相对较轻的周围部分，然后咬、凿、刮除压迫较重的中央部分，后纵韧带尽可能彻底切除；在致压物周围椎管相对较宽的部位进入硬膜外腔，用小枪钳蚕食切除致压物周围部分，让压迫严重的中间部分致压物“漂浮”后再切除；遇后纵韧带与硬脊膜粘连时，沿硬脊膜钝性纵向剥离，避免横向及前后牵拉硬脊膜，术中未发生加重颈髓损伤的情况。

综上所述，对于脊髓型颈椎病，采取前路减压植骨融合内固定术，可以使椎管充分减压，恢复椎管容积，维持椎间隙的高度，恢复椎体正常曲度，术中即刻稳定，而且具有术后外固定简单、能早期活动、植骨融合率高等优点，已成为治疗脊髓型颈椎病的理想方法。手术如能做到周密的术前准备，小心细致的术中操作，规范的术后观察和治疗，临床疗效满意，很并发症少，是目前治疗脊髓型颈椎病的良好术式。

[1]贾连顺,徐印坎．手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价[J]．中国矫形外科杂志,2001,8(8):735-736．

[2]鲁凯伍,金大地,王健,等.脊髓型颈椎病前路手术的远期疗效分析[J].中华外科杂志,2006,44(16):1091-1093．

[3]胡文凯,王文军,王少波,等.颈髓磁共振12高信号改变对脊髓型颈椎病预后判断的临床意义[J].南华大学学报医学版,2008,36(4):455-457．

[4]Morio Y,Teshima R,Nagashima H,et al．Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and MRI of the spinalcord[J]．Spine,2001,26(11):1238-1245．

[5]Matsumoto M,Toyama Y,Hhikawa M,et al．Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy.Does it predict the outcome of conservative treatment[J]．Spine,2000,25(6):677-682.

[6]宋海涛,贾连顺.颈脊髓MRI信号增强与脊髓型颈椎病手术指征[J]．中国脊柱脊髓杂志,2011,11（3）:142-145.

2012-03-03）

（本文编辑：欧阳卿）

314000 嘉兴，武警浙江省总队医院骨一科