AO 3.0mm空心加压螺钉治疗腕舟骨骨折疗效观察

戴鑫 徐强 郑有卯

AO 3.0mm空心加压螺钉治疗腕舟骨骨折疗效观察

戴鑫 徐强 郑有卯

腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，多发生于成年男性，易引起骨折不愈合和（或）腕舟骨缺血性坏死可能，一定程度上影响了患者的正常劳动生活。近年来，我院近采用AO 3.0mm空心加压螺钉治疗腕舟骨骨折，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2003-06—2010-06我院收治的腕舟骨新鲜骨折患者24例，男18例，女6例；年龄19～53岁，平均34岁。受伤至就诊时间为1～14 d，平均4.5d；2例纤维愈合患者自受伤至就诊时间分别为82d和68d。致伤原因：运动性损伤8例，跌倒伤11例，车祸伤5例；骨折位置：右侧16例，左侧8例。改良Herbert舟骨骨折分型：A2型13例，B2型7例，B3型2例，D1型2例。

1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉，仰卧，患肢伸直外展，手术入路按照骨折线是偏向远端或近端而选择掌侧入路或背侧入路。

1.2.1 掌侧入路螺钉固定 沿挠侧腕屈肌键的挠侧纵行切口长3cm左右至舟骨结节，保护挠动脉浅支，在舟骨结节的桡侧及远端，显露舟骨与大多角骨之间的关节，腕关节背伸并尺偏，以薄骨撬撬拨大多角骨，使其与舟骨之间的关节间隙增宽以方便插入导针，如大多角骨的近端影响导针进入，可咬除少量的大多角骨近端的部分骨质。自舟骨远端关节面沿舟骨长轴向近端穿入直径为1mm的导针，其角度在水平位和矢状位均与第三掌骨约成45°角，C形臂X线透视下导针必须位于舟骨长轴的中央。对有移位的骨折，应在导针穿过骨折线前先进行牵引或撬拨复位，然后再穿针，导针远端以达到对侧关节面下骨皮质为宜。用空心钻沿已置入的导针钻孔、攻丝，先拧入直径为5.0mm的螺纹垫圈（粗头），螺纹垫圈以刚完全进入皮质为宜，然后再沿导针方向拧入3.0mm空心螺钉（细头），直至螺钉头压紧垫圈。

1.2.2 背侧入路螺钉固定 在腕关节背侧沿拇长伸肌健切开皮肤及伸肌支持带，将拇长伸及指总伸肌键拉向尺侧，挠侧腕长短伸肌腿拉向挠侧，切开腕关节囊背侧，腕尺偏并掌屈，即可显露舟骨近端及舟月韧带，复位及加压螺钉拧入方法同掌侧入路。

1.2.3 术后处理 术后予以石膏外固定2周，Dl型纤维愈合者外固定3周后行腕关节主动功能练习。术后3个月内，每月复查1次，以后每6个月复查1次。对于术中导针经多次反复操作才达到理想位置的患者，术后应延长外固定时问，并经术后X线片证实骨折线消失，有明确骨小梁通过，且局部压痛消失、舟骨漂移试验[1]阴性后，方可开始腕关节主动功能练习。患者于术后3个月，X线片证实骨折线消失，有明确骨小梁通过，且握力和腕关节活动度达到健侧的80%以上时，可允许开始体力劳动或体育活动。

1.3 术后随访 术后前3个月每月复查包括舟骨轴位片在内的各种位相X线平片，同时采用Krimmer评分[2]，评估患者腕关节活动度及握力等指标，作出客观功能评价。

1.4 结果 24例患者均得到随访，X线片提示大部分骨折愈合的时间为9～12周，平均10周，1例Dl型患者出现延迟愈合，至术后4个月方达骨性愈合。按Krimmer评分分级：优20例，良3例，可1例。

2 讨论

2.1 AO 3.Omm空心加压螺钉治疗优缺点 空心螺钉经皮内固定术较之以往治疗方法具有如下优点：（1）微创骨折内固定降低了周围软组织的副损伤，减少了对舟骨血运的干扰。（2）坚强内固定可允许腕关节早期活动，既促进了损伤关节面的早期活动，又避免了腕关节长期固定所致的关节僵硬等并发症。（3）缩短了治疗时间，降低对患者工作和生活的影响。（4）术区仅为小的点状瘢痕，对外观影响小。（5）无需二次手术取出内固定物。但其仍具有价格相对较高、术中需持续C形臂X线机透视引导增加了放射损害、对螺钉的植入部位与深浅要求相对较严格等缺点。

2.2 手术适应证及注意事项 适应证：（1）新鲜不稳定型骨折（X线片示骨折部位存在1.0mm以上的分离或移位）。（2）新鲜稳定型骨折，患者不能耐受6～12周石膏管型外固定。（3）新鲜稳定型骨折，要求早期使用患手或期望早期恢复工作。（4）新鲜稳定型骨折合并桡骨远端或近端骨折等需早期开始关节功能练习者。（5）改良Herbert分型[4]的Dl型，无畸形纤维愈合。注意事项：（1）AO 3.0mm空心加压螺钉[3]固定以粗头垫圈刚过皮质为宜，过浅将导致尾端外露，可能对桡腕关节或舟骨大多角骨关节产生不良影响，过深则影响加压效果，使骨折端不能获得足够的加压。（2）远端进钉时需设法增大舟骨大多角骨关节间隙，方便进钉。（3）进钉的角度应以第三掌骨为参照。以第三掌骨为参照而不以前臂轴线为参照，原因是随着手术过程中腕关节的尺偏和背伸，舟骨长轴与前臂轴线的夹角有明显变化，而舟骨轴线和第三掌骨轴线相对恒定。（4）对经舟骨的月骨周围骨折脱位等则需要同时修复舟月韧带等软组织稳定结构，术后加用相对长时间的石膏外固定。

2.3 掌背侧手术入路的区别 自Herbert螺钉应用于临床以来，舟骨骨折螺钉内固定大多采用掌侧入路，背侧入路仅被应用于舟骨近侧1/3骨折的患者[4]。2002年，Slade等[5]报道采用背侧入路行舟骨骨折内固定。选择入路主要考虑以下几点：（1）尽管背侧入路对舟骨近端显露相对清楚，但舟骨血运来自背侧远端，近端血运差，因而背侧入路近端进钉相对掌侧加重血运破坏，因此笔者只在骨折线位于近端1/3时采用背侧入路，同时近端进钉可起到更好的加压作用。（2）掌侧入路对舟骨远端显露相对清楚，更适合无需对骨折线作过分显露的无移位骨折或移位较小可间接复位的骨折，同时对位于远端1/ 3的骨折能起到更好的加压作用。当然，若除舟骨骨折外还伴有舟月分离，需要修复舟月韧带时，则须选择背侧入路。总之，由于舟骨骨折大多数为中间腰部的骨折，故大多数患者可以通过掌侧入路进钉，仅少数患者需要背侧入路和从近端向远端穿钉。

[1]李秀忠,钟世镇.腕舟月骨分离[J].实用手外科杂志,2004,18(1):43-45.

[2]Krimmer H,Wiemer P,Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partialart hrodesis and total arthrodesis[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2000,32:369-374.

[3]曲巍,张卫国,汤欣,等.3.0mmAO空心松质骨螺钉治疗腕舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2004,20(1):15-16.

[4] Herbert T J,Fisher W E.Management of the fractured scaphoid usinganewbonescrew[J].JBoneJointSurg(Br),1984,66:114-123.

[5]Slade J F,Gutow A P,Geissler W B.Percutaneous internal fixation of sea-phoid fractures via an arthroscopically assisted dorsal approaeh[J].J Bone Joint Surs(Am),2002,84(2):21-36.

2012-04-25）

（本文编辑：欧阳卿）

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