食管胃底静脉曲张内镜治疗现状及展望

季峰 王瑜

●述 评

食管胃底静脉曲张内镜治疗现状及展望

季峰 王瑜

季峰博士，主任医师，博士生导师。现为浙江大学医学院附属第一医院消化内镜中心主任，内科教研室副主任，消化内科副主任，临床营养科主任。任浙江省食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组长，浙江省消化病学分会副主任委员，浙江省内科学分会副主任委员，全国医师协会消化分会委员。近5年共发表SCI收录论文16篇，国内一级杂志12篇，主持国家重大专项、省部共建及浙江省自然科学基金等多项科研项目，共以第一排序获得浙江省医学科技进步奖二等级3项，浙江省科技进步奖三等级2项。内镜治疗技术精湛，每年完成内镜治疗总量在省内位于最前列，曾多次在国内省内大型会议中进行内镜操作演示。积极开展食管胃底静脉曲张内镜治疗技术，总量省内最多，为抢救众多患者生命做出了很大贡献。

食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices, EGV）是由各种原因导致门脉高压而形成的门体侧支循环，出血的年发生率为5%～15%，6周病死率为20%，1年内60%患者会再发出血[1]。近年来，内镜对EGV预防和治疗已经获得较为满意的效果，不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要措施[1]。目前用于EGV内镜治疗的方法主要包括：经内镜注射硬化剂治疗（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、经内镜粘合剂注射治疗、经内镜曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）及其联用。现将EGV内镜治疗现状及展望综述如下。

1 EIS

自从1973年全球首例EIS治疗EGV成功后，至今已成为控制EGV的一线治疗手段之一。EIS是将硬化剂注射入曲张静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张静脉，亦可在曲张静脉旁注射。常用的硬化剂有1%聚桂醇、5%鱼肝油酸钠、5%乙醇胺油酸酯等。聚桂醇能有效控制出血并消除食管静脉曲张，推荐为首选[1]，聚桂醇治疗静脉曲张的6大优势为疗效显著，微创、安全、不良反应少、可制成泡沫，独特微麻作用。

目前EIS的注射方法、使用剂量和间隔时间尚无统一[1-5]。常用的注射方法有一般法，指先远端后近端，不在同一平面上注射，以静脉内穿刺为主，也可静脉内外结合注入，静脉外每点1ml，静脉内每点3～10ml，总剂量不超过40ml；外套管法，沿胃镜插入外套管，前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，结束后旋转套管压迫止血同时选择其他点注射；气囊压迫法，内镜前端安装气囊，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟；局部注射法，紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂，如找不到出血点，又能除外其他病变者，可在贲门处对曲张静脉注射。较频繁的治疗间隔（3～5次较合适）能较迅速达到曲张静脉闭塞，一般间隔1周较适宜，直到静脉曲张根除或基本消失[6]。

EIS可使90%以上患者的活动性出血得到控制并减低反复再出血的频率和严重程度[2-5]。EIS适用于急性食管静脉曲张出血、食管静脉曲张出血间歇期、术后食管静脉曲张再出血者，推荐EIS可作为药物无效后EGV出血及二级预防方法[1，6]。预防性EIS应选择有可能出血的高危患者，重复硬化治疗对于防止再出血有明显效果。

EIS的并发症发生率为10%～33%，其中最常见的是注射点糜烂或溃疡，进而可导致再出血，发热、胸骨后不适、吞咽困难等常在术后48h内消失。食管穿孔是最严重的并发症，但发生率＜1%，其它较少见的包括支气管食管瘘、成人呼吸窘迫综合征等[2-5]。

2 经内镜粘合剂注射治疗

在胃底静脉曲张方面，1986年Soehendra等首次用组织粘合剂治疗，目前认为胃底静脉曲张出血首选粘合剂治疗[1]。粘合剂是快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应（约≤20s），从而有效闭塞曲张血管并迅速控制曲张静脉活动性出血。目前使用的粘合剂均属氰丙烯酸类，如N-丁基-2-氰丙烯酸酯、α-氰丙烯酸烷基酯等。为防止粘合剂快速固化带来的困难，临床应用主要使用“三明治夹心”法[7-10]，即在注射针内预留无阴离子的油性物质（碘化油、高渗糖等）或者0.9%氯化钠溶液，中间推注粘合剂，其后推注稍多于针腔容量的油性物质，通常直径1cm的血管注射1ml。也有将粘合剂与碘油以一定比例混合以延长固化时间的稀释法。粘合剂注射总量根据胃曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞，1周，1、3及6个月时复查，可重复治疗直至胃静脉闭塞[6]。

粘合剂尤其适用于胃底静脉曲张及预防再出血的粗大食管静脉曲张，许多学者将其作为胃底静脉曲张出血的一线内镜治疗方案[7-13]。粘合剂对所有EGV均有即时止血作用，止血成功率达94%～100%，再出血率为6%～23%，连续治疗可以降低再出血率和病死率[7-10]。经内镜粘合剂注射治疗主要的并发症为异位栓塞，排胶近期出血及感染，但发生率很低。

3 EVL

1986年Stiegmann首先采用EVL治疗，EVL是对曲张静脉实施负压吸引并释放套扎胶圈，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，同时被套扎静脉及其表面黏膜缺血坏死脱落，形成局部浅溃疡，从而愈合留下瘢痕进一步预防曲张复发。EVL安全性高、作用迅速、创伤小、操作简单和易于掌握。EVL是当前食管静脉曲张急性出血首要的治疗手段，同时也是其一、二级预防的措施[1]。

目前在临床上应用的有多发套扎器、单发套扎器、微小套扎器等[11-15]。通常套扎是从食管胃结合部开始，螺旋形向口侧食管移动进行，两个环之间间隔1.5cm左右，一般应在距切牙30cm范围内多次套扎，每次套扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。EVL治疗仅作用于曲张静脉局部，只套扎黏膜层和黏膜下层的曲张静脉，而留有深层静脉易致静脉曲张复发，且结扎的静脉可通过交通静脉或其侧支循环以维持曲张状态，故常需重复多次EVL治疗，间隔以1～2周为宜，直到静脉曲张根除或基本消失。

预防性EVL治疗可降低首次静脉曲张出血发作的危险，降低病死率，适用于门脉高压和静脉曲张高危患者。研究显示EVL治疗在曲张静脉闭塞时间、复发性出血、存活率与局部并发症方面均优于EIS，呈现出代替EIS的趋势[5,14-15]。

EVL有反复套扎后操作难度加大，活动性出血的大量新鲜血液或凝血块模糊视野致无法准确套扎曲张静脉破裂处，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等不足[11-15]。EVL最严重的并发症是结扎圈过早脱落引起的大出血，术后患者偶有吞咽困难，胸痛、食管黏膜撕裂等少见。

4 EGV内镜治疗发展

自从内镜用于治疗EGV以来，学者们不断谋求新的镜下治疗方法，以进一步提高治疗成功率，减少治疗次数，增加治疗应用范围，降低术后并发症和复发率等。4.1 EVL、EIS联合治疗 EVL治疗虽然效果较显著，但难以对小曲张静脉进行套扎，此时EIS可以作为很好的补充。EVL后小剂量硬化剂加固治疗可继续消退套扎术后残留的食管曲张静脉，防止闭塞消失的静脉再通及预防再出血，有助于提高套扎术的长期疗效；EIS还可使硬化剂进入食管深层，消除食管旁和周围的交通静脉及曲张静脉，更有利于局部产生无菌性炎症、纤维化随后闭塞曲张静脉[16-18]。目前临床上常用的有两种，一种将EVL与EIS同时或者先后进行；一种是新“三明治夹心法”，即从食管下段近贲门处开始对曲张静脉依次进行套扎，再于两个套扎点之间注射硬化剂，7～10d重复一次，直至曲张静脉消除。研究表明两者联合治疗法优于单纯套扎或单纯硬化剂治疗，也不次于外科择期手术的长期疗效，有望成为EGV的首选治疗方法[16-18]。

4.2 胃底静脉曲张粘合剂治疗联合食管静脉曲张EIS或EVL治疗 临床上胃底静脉曲张患者往往伴有中重度食管静脉曲张，研究显示，胃底静脉曲张粘合剂治疗联合EVL或EIS治疗安全有效，同时一次性联合比分期联合更能降低再出血率[19-20]。首次粘合剂治疗联合密集套扎1个月后，复查胃镜如仍有明显静脉曲张可行EIS，第1次硬化治疗后1周，再行第2、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。随访观察远期止血效果栓塞联合EIS略优于栓塞联合EVL治疗，但EVL治疗相关的并发症少于EIS，临床上多根据操作医师的熟练程度及患者的具体病情选择。

4.3 超声内镜引导下粘合剂注射治疗 普通内镜粘合剂注射治疗因注射位点不准确、粘合剂注射量不够、血管闭塞不完全等造成短期内再出血，超声内镜引导下注射更安全、有效和准确，且能准确评价治疗的疗效[21]。4.4 EVL或EIS+氩气血凝固术（APC） APC对位于食管，曲张直径≤0.3cm，未见糜烂、血栓和活动性出血的曲张静脉具有良好的治疗作用[1]。经内镜钳道插入氩离子凝固导管，伸出内镜前端至病灶0.3～0.5cm处，行氩离子凝固喷洒治疗，每次持续时间1～2s，凝固次数视曲张静脉长度及局部血管网范围大小及患者耐受情况等而定。其再出血率和曲张复发率均优于无APC的单独治疗[22]。

4.5 EVL或EIS+低能量激光治疗[1]于治疗1周后在残余曲张静脉周围黏膜下层注入靛青绿溶液，然后予二极管激光照射等处理可以提高预后。有研究采用150mW/cm2能量激光持续照射40min的处理方式，发现其再出血率和曲张静脉复发率均较单一治疗低[23]。

4.6 内镜下金属夹钳夹术 最常见的是钛夹。血管金属夹钳夹曲张静脉的原理类似外科手术结扎血管。虽然其可用于预防出血，但操作难度和金属夹成本高，曲张复发率和再出血率较EVL等无明显优势，且金属夹张开角度有限，仅适用于轻中度曲张静脉，故较多应用于急性出血的止血治疗而不是预防性作用[24]。

5 讨论

内镜治疗是目前预防EGV出血、治疗急性出血和预防再出血的重要手段，被认为是药物预防出血无效的有力补充治疗，若是发生破裂出血更是首选治疗方案，EVL更是二级预防的首选。对于急性出血者内镜治疗时机有台湾学者认为在12h以内处理可显著降低再出血率和病死率[25]。未曾出血的EGV一般不推荐预防性内镜治疗，但镜下观察出血危险性高的患者可考虑预防性内镜治疗。笔者认为，治疗急性出血，若确定是EGV破裂者可根据各医院最擅长方式行相关急诊处理；而预防再出血方面，可根据曲张静脉具体情况使用单一治疗或者联合治疗，其中胃底静脉曲张可行粘合剂注射治疗，食管静脉曲张以EVL和EIS联用最为普遍，而同时存在EGV则较多采用胃底静脉粘合剂治疗联合食管静脉EVL或EIS治疗，APC、激光照射等方法亦是对常规内镜处理很好的补充治疗。

目前看来，EGV内镜治疗的近期效果显著，但远期效果仍是各类研究的重点，随着对EGV认识的深化和内镜技术的不断进步，其也将为学者们所认识和攻克。

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（本文编辑：沈昱平）

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（收稿日期：2013-02-28）

（本文编辑：沈昱平）

2012-05-29）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院消化内科