三级护理质量管理及综合评估在预防老年患者跌倒中的作用

陈凌燕 阮春燕 陈文英

三级护理质量管理及综合评估在预防老年患者跌倒中的作用

陈凌燕 阮春燕 陈文英

目前，有文献报道[1]在美国有1/3≥65岁的老年人平均每年跌倒1次，其中一半为反复跌倒。跌倒导致老年人各种损伤的发生率增加，对其病死率也有明显影响，其中跌倒所致的外伤在老年人外伤中所占的比例很高，大部分为软组织损伤；5%为骨折；5%为严重软组织损伤[2]。我国目前有1.3亿老年人，每年有2 000万人发生2 500万次跌倒，直接医疗费约50亿元以上[3]。我院2009年对跌倒实施三级护理质量管理，2010年我们老年科在三级护理质量管理的基础上加强了患者的综合评估及有针对性的功能锻炼，取得了明显的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 我院老年综合科2010—2012年65岁以上的老年住院患者594例。经医院伦理委员会评审，根据随机数字表法分为两组，实验组298例，其中男200例，女98例，年龄65～90岁，平均（74.25±20.36）岁。疾病类型：脑血管疾病54例，心血管疾病154，糖尿病50例及其他慢性疾病40例。对照组296例，其中男198例，女98例，年龄65～93岁，平均（73.34±19.97）岁，疾病类型：脑血管疾病53例，心血管疾病134例，糖尿病53例及其他慢性疾病的患者56例。对照组实行三级护理质量管理。实验组在原有的三级护理质量管理的基础上加强了患者的综合评估及有针对性的功能锻炼，患者、陪护及家属的健康教育。两组患者年龄、性别等一般情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三级护理管理流程 2009年2月成立预防住院老年患者跌倒质控小组：挑选病区1位护理骨干组成质控小组，组织学习防止跌倒的制度及处理流程。各病区小组成员负责落实本病区的预防老年住院患者跌倒流程和指导其他护士落实流程。责任护士对入院或转入24h内立即进行跌倒危险因子的评估，＞4分需列为护理问题，写在小黑板上提醒各位护士，在病床显眼的地方挂跌倒牌提醒患者，并告知患者或家属在告知书上签字。责任护士每周评估并记录，执行相关防护措施，护士每班次加强巡视、护士长每天重点查房、科护士长每周追踪监控；护理部定期抽查，跟踪患者情况，适时给予护理指导。

1.2.2 全面综合评估 英国的预防和评价老年人跌倒的NICE（英国全国优质临床研究所）指南（主要针对住院患者的护理）[4]，提出由全科医生或护士开展的危险性评估。由于目前有关老年人跌倒原因的分析研究尚不能明确指出某一种因素的普遍性和危害程度，因此，预防老年人跌倒需从以下几点全面综合评估：（1）询问病史：跌倒的因素众多，在病史询问中应注意每一个相关细节，包括既往跌倒、目前用药和患病情况以及环境危险因素（如穿鞋情况）、患者、陪护及家属对跌倒风险的认知状况等。（2）跌倒危险因素的评估：莫尔斯跌倒评估量表。（3）体格检查：包括血压、听力、视力/矫正视力、四肢和神经系统检查。（4）平衡及步态能力检查：我科用Tinetti评价工具，平衡测试和步态测试来检查。（5）认知和情感功能的检查：我科采用简易智力状态检查（MMSE）/老年抑郁量表（GDS）来筛查。（6）营养风险筛查：用简易营养评价精法（MNA-SF）来筛查。根据评估的结果做有针对性的干预措施。

1.2.3 针对性的干预措施 （1）莫尔斯跌倒评估量表＞45分者为高危跌倒风险，进行三级监控流程。（2）根据病史及体格检查治疗相关疾病，积极治疗帕金森病、认知障碍、心脑血管疾病、神经或精神性疾病等，骨质疏松患者抗骨质疏松治疗。视力、听力障碍者积极专科会诊治疗，矫正听力、视力。（3）平衡测试加步态测试总分24分，＜24分表示有跌倒的危险；＜19分者，具有高危跌倒危险。根据评估结果康复医师给予指导患者平衡训练及步态锻炼，并结合病情和个人爱好采取不同的活动锻炼：如散步、各种各样的体操、太极拳等[5]。（4）根据患者合理用药，药师参与查房调整用药。对服用降血压、扩血管等药物时，要做好疗效及药物不良反应的观察，如有头晕、步履不稳时应防止患者跌倒，及时使患者休息，体位改变时尤其要注意防止跌倒。服镇静安眠药者，必须指导患者卧床准备睡觉后再服药。夜间使用尿壶。（5）MMSE根据受教育程度判断，中学以上＜24分、小学＜20分、文盲＜17分为认知功能缺陷，与家属沟通、康复师指导康复训练。中重度认知异常患者实行24h监护，防止意外。（6）GDS：3±2正常，7±3为轻度抑郁，12±2为中重度抑郁。有抑郁情绪者请心理医生进行心理干预，告知家属加强支持系统作用，必要时药物干预24h监护。（7）MNA-SF营养筛查：12～14为正常，8～11分存在营养不良的风险，0～7分存在营养不良。存在营养不良风险者营养科会诊予以加强营养指标监测，肠内营养辅助治疗。（7）有针对性的健康宣教：根据评估过程中收集到的资料，对患者日常生活中存在的不安全行为、疾病、用药、认知等情况，护理人员要做到重点突出的健康教育。（8）加强心理护理及健康教育：老年人普遍存在孤独感、无用感，有不愿麻烦他人的心理，护士应根据老年患者个体差异采取不同的交谈方式，在尊重的基础上耐心细致，加强沟通，使患者从心理上接受帮助。老年人应避免一些不安全的行为，如爬高取物、过度弯腰、倒退行走等等,发现问题应及时宣教。对有部分高估自己能力的老年人应加强宣教，可以用数据说明、举例说明，也可以现身说法，直至患者能够接受。（9）陪护及家属的教育[6]：高龄老年患者很多存在认知、活动上的障碍，生活不能完全自理，需要陪护或家属照料。提高陪护人员预防跌倒的理论知识水平，是不可忽视的健康教育内容。教育内容包括：病床、轮椅的制动闸随时保持性能良好并及时制动；用轮椅护送患者时扣上安全带等使用轮椅的注意事项。偏瘫患者功能锻炼时更应加强防护，身边不应无人陪伴。争取家属配合，特别是对高估自己能力及不愿麻烦他人的老年人，要动员家属进行健康教育。

1.2.4 普遍的干预措施

1.2.4.1 环境因素的干预 营造轻松、安全、舒适的住院环境，坚持以人为本以德为先的人文关怀护理。入院宣教时，要热情接待患者，做好自我介绍，重点介绍住院环境。病床的高度以患者坐在床沿时脚能触及地面为合适；病室的光线要充足，通道无障碍；地面保持整洁、干燥；厕所、洗漱间、浴室需增设防滑垫；病房、走廊安装横向扶手，厕所、浴室安装竖向抓杆，同时安装呼叫铃，呼叫铃置于患者随手可及之处。每个病房及走廊墙上都贴有防止跌倒的提示，做到人人皆知。

1.2.4.2 基础设施干预 护士在终末消毒时做好床单位的检查工作，如病床刹车是否良好，摇床的摇把是否归位，物品摆放位置是否合理，检查病室桌椅的牢固性。

1.2.4.3 安全行为训练干预 练习防止跌倒的技术，如正确的坐便器方法：身体在地面上站牢后，身体轻轻下蹲，双手扶住扶手，慢慢的坐上去；提醒老年人生活起居做到3个30s，即醒后30s再坐起；做起后30s再站立；站立后30s再行走。为防止体位性低血压而跌倒，上厕所用坐厕不用蹲厕。教会患者使用病床床档。

1.2.4.4 如发生跌倒，按跌倒流程处理 立即监测生命体征，评估损伤程度，并及时采取措施通知医生，妥善安置患者。按医嘱及时正确处理，并做好记录，包括时间、地点、患者情况和处理经过等。填写患者意外事件报告单，交护士长上报护理部。并组织科内成员讨论，分析原因，并提出整改措施。

护理部每月在护士长会议上对跌倒管理结果进行分析通报，实现持续质量监控和改进。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 实验组干预前后跌倒危险因素评估比较 见表1。

表1 干预前后跌倒危险因素评估比较（分）

由表1可见，干预后实验组其中莫尔斯跌倒评分、平衡、步态分值均明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而MNA-SF评分改善不明显，无统计学意义（P＞0.05）。表明综合评估后给予针对性干预措施跌倒风险降低明显。

2.2两组患者跌倒发生率比较 未应用综合评估的296例老年患者中跌倒10例，发生率3.4%；三级护理质量管理联合应用综合评估后的298例患者中跌倒2例，发生率0.67%。两组跌倒发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。12例患者均未引起医疗纠纷。

3 讨论

防止老年住院患者跌倒已在临床引起充分重视，因为住院患者跌倒引发的医疗纠纷和医疗康复支付，不仅影响医院的社会效益，也给患者及家属造成负担，许多国家已经或正在把跌倒作为临床护理质控的显性指标，评估住院患者住院跌倒危险已被公认为是有效和必要的对策。住院老年患者跌倒是多种因素交互作用的结果，对老年人而言，预防跌倒是保护健康身体和良好功能的重要措施，老年患者对防跌倒教育依从性差，如何让老年患者认识并接受相关健康教育内容，也需进一步探讨。预防老年患者跌倒的措施不能单一，应提高护士对住院老年患者跌倒危险性的认识，采用科学的方法对跌倒的危险性进行评估，采取个体化且针对特定危险的多因素、多方面的综合干预和管理措施，对患者和照顾者进行健康教育和行为干预，从而降低住院老年患者跌倒的发生率。本研究结果显示通过三级护理管理联合综合评估干预后实验组中莫尔斯跌倒评分、平衡、步态分值均明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。老年患者的跌倒发生率明显下降，发生率为0.67%（P＜0.05）。MNA-SF评分差异无统计学意义，可能与患者住院天数较短有关，也可能与营养不良患者例数较少有关。本文显示三级护理质量管理及综合评估切合实际制订对预防老年人跌倒有效的预防措施，能减少跌倒发生率、降低跌倒危害、促进跌倒后的康复，从而减少伤残、失能和死亡。

老年护理一个十分重要的任务在于有效的评估和积极的消除各种引起跌倒的危险因素。只有通过全面、细致的护理评估，必要的护理干预，以及护理人员、老年人和家属的共同努力，才能有效地防止跌倒的发生，维护老年人的身体健康和生活质量。

[1]Tinetti M E,Kumar C.The patient who falls:"It's always atrade-off" [J].JAMA,2010,303(3):258-266．

[2]Czerwinski E,Biatoszewski D,Borowy P,et al.Epidemiology, clinical significance,costs and fall prevention in elderly people [J].Ortop Traumatol Rehabil,2008,10(5):419-428．

[3]段春波,覃朝晖,于普林,等.老年人跌倒损伤的治疗和疾病负担研究[J].中华老年医学杂志,2008,27:262-264.

[4]Hainsworth T.NICE guidance of preventing and assessing fslls in elder people[J].Nursing Times,2004,10028-10030.

[5]Li F,Harmer P,Fisher K J,et al.Tai Chi:improving functional balance and predicting subsequent falls in older persons[J]. Med Sci in Sports Exerc,2004,36(12):2046-2052.

[6]郭红,田军,万巧琴.住院脑血管老年患者陪护人员对对跌倒预防知信行的调查研究[J].中华护理杂志,2011,46:270-272.

2012-11-14）

（本文编辑：沈昱平）

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