Gamma钉内固定治疗股骨转子间骨折58例

钱建军 张金喜

Gamma钉内固定治疗股骨转子间骨折58例

钱建军 张金喜

股骨转子间骨折是老年人常见损伤之一。目前,本病治疗多采用手术内固定以减少卧床时间，改善患者生活质量，降低病死率。而手术内固定有多根针或加压空心钉固定、动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖接骨板等方法。近年来以股骨近端髓内钉（PFN）及Gamma钉等股骨近端髓内固定系统为主流趋势。此类固定方式具有固定力臂短、弯矩小，作用在骨折端的折弯力相对较小，对骨折端具有加压作用，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子周围骨折有很好的固定作用。随着内固定治疗的增多，其相应的并发症也相继出现，如内固定松动断裂、钉尖切割、钉尾部股骨骨折等。我院自2010年6月至2013年2月,共采用Gamma钉治疗58例，其中有5例固定失误，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例患者中，男25例，女33例。年龄58岁～90岁，平均67岁。左侧27例，右侧31例。按骨折AO分类方法，A1型（简单经转子骨折）20例，A2型（经转子粉碎骨折）32例，A3型（转子间或大转子下的横形及反形骨折）6例。合并高血压病18例，糖尿病6例，肺气肿10例，有脑血管病史者10例。伤后1～7d（平均2d）入院。

1.2 治疗方法 常规术前检查，排除严重心、脑、肺疾病，请麻醉科会诊，确定手术的可行性，争取在伤后3d内手术。采用硬膜外麻醉，患者仰卧于手术牵引床上，在C臂X线机监视下闭合复位，臀部垫高至股骨颈前倾角水平位，拍X线正侧位片确认复位良好后开始手术。采用大转子上方小切口长约3～5cm左右，皮刀切开皮肤后用电刀切开各层组织，严格止血，切开臀筋膜，沿臀中肌纤维方向分开，显露大粗隆顶点偏外开口器开口，分别用髓腔扩大器逐一扩髓后，置入长度适宜的伽玛型髓内钉（创生医疗器械公司生产），透视下置入头颈拉力钉导针，C臂X线机透视确定导针在正侧位上均位于中心位置，控制深度致股骨头下0.5～1.0cm，测量导针外露部分。用等长的导针减去所测导针外露部分，即为导针在股骨颈内的长度，导针位置满意后，头颈部置入长度适宜的拉力钉，远折段1枚锁钉固定，安装尾冒。再次正侧位X线透视确认复位满意，固定可靠，冲洗伤口，逐层缝合切口。手术时间为30～60min，平均40min，术中出血50～100ml。术后2d内行心电监护。对无禁忌证者常规应用低分子肝素钙5 000u皮下注射7～14d，对骨质疏松症者用抗骨质疏松药物。术后次日嘱患者起坐，活动患肢；术后4d使用下肢功能康复器行关节被动活动，2次/ d，每次1h；术后1周开始床上肌力训练，2周后扶双拐下地不负重锻炼，4周即可扶单拐行走；8～10周根据X线片骨折愈合情况决定是否去拐负重行走。对严重骨质疏松者，上述训练适当推迟，术后常规股骨颈正侧位拍X线片并观察骨折复位质量，跟踪随访其疗效。骨折复位质量参照术后X线片作为评价标准：复位良：在正、侧位X线片上显示骨折解剖复位,内后侧骨皮质对合情况良好。复位中：在正、侧位X线片上显示骨折力线好，但是内侧骨皮质复位不良，主要骨折块移位不超过3mm。复位差：在正、侧位X线片上显示骨折力线差,骨折块分离明显，内后侧骨皮质严重缺损。随访时间为6～ 20个月，平均15个月，直到患者骨折愈合或者X线片证实内固定失败。

1.3 结果 58例患者中56例获得随访,随访时间为6～20个月，平均15个月；复位良40例、中10例、差6例。其中有2例术后3个月后出现钉尖切割，改用股骨近端解剖接骨板固定；1例术中出现继发性股骨干骨折，1例术后2个月出现股骨干骨折，采用重建钉固定；1例出现骨折严重移位伴有骨质疏松，采用全髋关节置换术。

2 讨论

2.1 股骨转子间骨折的手术治疗 手术切复内固定治疗股骨转子间骨折比保守治疗病死率明显降低，并有效地防止了髋内翻的发生。转子间骨折的坚固内固定和患者的早期活动被认为是标准治疗方法[1]。目前国内外应用最多的内固定是DHS和Gamma钉，也有学者采用解剖型髋动力带锁钢板内固定取得了良好的疗效[2]。Gamma钉形如γ型，从生物力学讲，它的负重力线内移，固定坚固，可早期负重，穿钉准确性要求高，不适用于髓腔细的患者。

2.2 手术适应证 对大多数老年患者，是否手术，要根据伤前的生活自理能力和并存症的轻重来定。高龄老人虽然手术风险大，但不是绝对的，年龄本身并非手术禁忌证。如果无严重心、脑、肺疾病,并经过麻醉科会诊，估计能耐受手术则可进行手术。手术争取在伤后3d内进行。

2.3 手术技术及注意 术前将患侧臀部垫高至股骨颈前倾角水平位，这样在术中便于控制前倾角的大小而直接水平穿针，在整个手术入路中，用电刀可减少出血，尽量缩短手术时间，减少术中出血量。术前复位良好是手术的关键，牵引复位时，要注意X线正位片上内侧骨皮质和侧位片上后侧的复位情况。开口位置在大转子顶点偏外前中三分之一处，开口位置不正确易导致扩髓或置钉时股骨干骨折，髓内钉要轻柔地向内插入，避免暴力击入。拧入远端螺钉时要将下肢调整至中立位，避免引起下肢内旋畸形[3]。在打入导针时，C臂X线机下只有确认导针在正侧位片上均位于股骨颈中心位置，拧入的加压钉才能保证在关节软骨下10mm的安全位置，而不致从任何方向上由关节腔穿出。加压钉钉长度要合适，太短或太长容易发生固定失效和钉尖切割。近年来许多学者注意到小转子和股骨距内后侧骨皮质的复位，对骨折的稳定性有非常重要的作用。本组由于是闭合复位穿钉，故未对小转子进行复位。

2.4 内固定失误原因分析 Baumgaertner认为顶尖距（TAD）值如＞25mm则钉尖切割的机会明显增大，如TAD值＞50mm则切割率高达60%[4]。本组2例顶尖切割者TAD值均＞30mm，也证明了术中注意保持良好的TAD值的重要性。开口位置不正确易导致扩髓或置钉时股骨干骨折，髓内钉要轻柔地向内插入，避免暴力击入，本组2例出现股骨干骨折均与此相关。对严重的骨质疏松患者，要慎重手术或使用螺旋刀片且术后不要早期活动，以免引起不良后果。

2.5 术后康复 术后强调早期下床活动而不是早期负重行走，笔者认为任何坚强的内固定都不能代替骨性愈合的重要性，对骨质疏松者，更应避免早期负重，以防止刀片刃部或粗螺丝钉尖部切割股骨颈造成内固定松动。术后并发症中以神志不清、嗜睡、肺炎最易导致死亡，对上述并发症要及时查明原因，迅速作出处理，必要时请相关各科协助诊治，以避免不良后果发生。

[1] 卡纳尔．坎贝尔骨科手术学 [M]．10版．济南:山东科技出社,2005: 2758-2972．

[2] 孙劲,王度,付纳新,等．解剖型髋动力带锁钢板和Gamma钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的比较研究[J]．中国矫形外科杂志,2010,07 (13):1074-1075．

[3] 陈太勇,李开南,汪学军,等．Gamma钉内固定翻修的原因和疗效[J]．中国修复重建外科杂志,2010,1(24):78-79．

[4] Baumgaertner M R,Curtin S L,Lindskog D M,et al．The value of the tip-apex distance in predicting failure of fi xation of peritrochanteric fractures of the hip[J]．J Bone Joint Surg(Am),1995, 77(7):1058-1064．

2013-02-18）

（本文编辑：田云鹏）

311225 杭州市萧山区第四人民医院骨科