3种术式治疗KrouseⅡ、Ⅲ期上颌窦起源的鼻内翻性乳头状瘤疗效比较

陈晓红 杨雪明 钱林荣 李海同 方瑾 骆云珍

3种术式治疗KrouseⅡ、Ⅲ期上颌窦起源的鼻内翻性乳头状瘤疗效比较

陈晓红 杨雪明 钱林荣 李海同 方瑾 骆云珍

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤组织学上属于良性肿瘤，占鼻部肿瘤的0.5%～7.0%，具有易复发、易侵袭和易恶变的特点。手术切除是治疗鼻内翻性乳头状瘤最有效的方法。近年来，鼻内镜下手术治疗鼻内翻性乳头状瘤已逐渐增多，对于KrouseⅠ期及局限于窦口鼻道复合体、筛窦的Ⅱ期鼻内翻性乳头状瘤的手术方式选择均较统一，认为鼻内镜鼻腔径路手术可以取得良好的疗效，而对于上颌窦起源的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病变手术入路的选择却有争议。Ⅳ期病变范围广泛，常有恶变，多采用以开放式手术为主的综合治疗方式，且临床发现相对较少。本文旨在对上颌窦起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻内翻性乳头状瘤的3种手术方式进行比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取1998-01—2011-01在我院接受手术治疗的上颌窦起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻内翻性乳头状瘤患者52例，均经术前CT和MRI检查、术中观察及术后病理检查确诊。采用鼻内镜鼻腔径路13例（A组），男10例，女3例；年龄22～74（49.7±0.4）岁；KrouseⅡ期6例，Ⅲ期7例。采用鼻内镜联合上颌窦前壁开窗径路22例（B组），男17例，女5例；年龄25～76（49.6± 0.3）岁；KrouseⅡ期13例，Ⅲ期9例。采用鼻内镜下经鼻内上颌窦前、内侧壁切除径路17例（C组），男14例，女

3例；年龄31～72（49.9±0.4）岁；KrouseⅡ期5例，Ⅲ期12例。3组患者性别、年龄及分期的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻内镜鼻腔径路 全麻下用稀释的肾上腺素液充分收缩病变侧鼻腔黏膜，切除钩突，打开筛泡，切除受累的筛窦，根据肿瘤基底将上颌窦自然开口尽量向前、后、上扩大以暴露上颌窦腔，切除肿瘤组织后创面给予微波或电凝热凝。

1.2.2 鼻内镜联合上颌窦前壁开窗径路 在鼻内镜鼻腔径路手术操作的同时作同侧唇龈沟切口，暴露上颌窦前壁后于尖牙窝处造直径1～2cm左右骨孔，鼻内镜下探查上颌窦内肿瘤的范围，并根据病变范围及肿瘤的基地适当扩大骨孔，配合不同角度的鼻内镜用切割器一并切除肿瘤组织及其周围的黏膜，并用微波或电凝在手术创面给予热凝。

1.2.3 鼻内镜下经鼻内上颌窦前、内侧壁切除径路 以鼻内镜鼻腔径路同法收缩病变侧鼻腔黏膜后，如前切除鼻腔及筛窦病变后于下鼻甲前方梨状孔缘相对应的鼻腔外侧壁处，自上而下经鼻底弧形切开至黏骨膜，自前向后分离黏骨膜至上颌窦自然开口或开窗口前缘及鼻泪管开口处。向外侧分离暴露上颌窦部分前壁，用电钻或骨凿去除骨性上颌窦内侧壁及前壁部分，开放骨性鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管、下鼻甲瓣，将其内移，显露上颌窦窦腔，骨质去除的多少可以根据术中探查病变基底的范围而定，配合不同的角度镜，同前处理病变组织。清理术腔后复位膜性鼻泪管、下鼻甲瓣，切口对位缝合固定，切开下鼻道外侧壁前段黏膜，作上颌窦下鼻道开窗。

1.3 术后处理 术后均常规术腔填塞、抗生素治疗，根据出血情况于术后24～48h取出鼻腔填塞物，并给予常规术腔换药、温0.9%氯化钠溶液冲洗，出院后定期复查。均在鼻内镜下换药、随访12个月以上，如发现异常增生组织加以活检后送病理检查以进一步明确性质，必要时结合鼻窦MRI检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

3组患者均一次完成手术，手术顺利，术中、术后均未出现严重并发症。术后随访至少12个月，肿瘤复发情况：A组5例（38.5%，5/13）复发，其中Ⅱ期1例（16.7%，1/6），Ⅲ期4例（57.1%，4/7）；B组2例（9.1%，2/22）复发，其中Ⅱ期1例（7.7%，1/13），Ⅲ期1例（11.1%，1/9）；C组1例（5.9%，2/17）Ⅲ期复发。3组Ⅱ期患者复发率的差异无统计学意义（P＞0.05），A组Ⅲ期患者复发率均明显高于B、C组（均P＜0.05），B、C组Ⅲ期患者复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）；A组总复发率均明显高于B、C组（均P＜0.05），B、C组总复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 病变分期 目前，临床上较多采用Krouse体系对鼻内翻性乳头状瘤进行分期。通过CT及MRI检查在术前较准确的评估肿瘤的始发部位和生长范围进行分期，并根据术中所见病变范围加以明确。CT对于骨性结构显示较好，但难以区分肿瘤与周围的炎性组织及潴留分泌物，易造成肿瘤侵犯范围过高估计。MRI可避免对病变范围的过度估计，T2相上鼻内翻性乳头状瘤表现为中等信号，而周边的炎症及潴留分泌物表现为长T2信号。Lee等[1]的研究发现，鼻内翻性乳头状瘤CT影像局部骨质肥厚可提示鼻内翻性乳头状瘤的始发部位，其符合率达到89.1%；尤其是当骨质肥厚位于额窦、上颌窦、蝶窦及前组筛窦时，其符合率达100%[1]。Oikawa等[2]依据MRI对内翻乳头状瘤患者进行Krouse分期，并以此推测手术方式，其结果与实际手术方式的符合率达95%。此外，CT和MRI还可较直观的展现肿瘤侵犯的范围，为正确选择手术方式、评估手术风险及难度提供参考。

3.2 术式选择 有研究发现，复发肿瘤主要是在原发部位再生的，因而肿瘤切除不彻底是复发的基本因素，而鼻窦受累的多少也与复发率增多有关[3]。大多数术后复发实际上是术中即有肿瘤残留，此外肿瘤的多中心起源、前次手术种植、未切除肿瘤边缘化生部位的病变及细胞的不典型增生等也与复发率高有关。既往鼻外径路开放式手术中的鼻侧切开术和鼻腔外壁（上颌窦内侧壁）切除术可提供良好的手术视野，易于处理病变较广泛的患者，从而彻底切除肿瘤，降低术后复发率，直到20世纪90年代初仍被认为是治疗鼻内翻性乳头状瘤的金标准术式[4]，但该术式术中出血量较多，处理病灶较为粗糙，损伤较大，加之视野受限，且术后面部遗留瘢痕，患者尤其是年轻患者不易接受。传统的面中部翻揭术因要求术者具备一定的鼻整形技巧，因此应用受到一定限制。柯-陆手术等局限性开放式手术因其手术视野限制目前主要用于鼻内镜联合开放式手术中。随着鼻内镜技术的发展和术者经验积累及手术技巧提高，越来越多的国内、外学者开始采用鼻内镜进行鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗，近年来在鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤已取得满意疗效[5]，加之鼻内镜手术具有面部无切口、视野清晰、术中出血量少及住院时间短等优点，使得鼻内镜手术在鼻内翻性乳头状瘤治疗中的应用日益广泛。

由于本病易复发，有恶变倾向，术后需密切随访，因此理想的手术方式要求术中能获得良好的视野及操作空间，充分暴露病变范围后彻底切除肿瘤，并便于术后随访观察肿瘤的复发和癌变情况；同时应尽量减少美容损害和鼻腔功能障碍。对于KrouseⅣ期病变，目前仍首选开放式手术，有恶变者需给予综合治疗，Ⅰ期及局限于窦口鼻道复合体、筛窦的Ⅱ期病变的鼻内翻性乳头状瘤采用经鼻内镜鼻腔径路手术的疗效确切。但上颌窦内翻性乳头状瘤较之其他鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤具有以下不同点：（1）因病变部位与其自然开口及前鼻孔之间所形成的角度使得内镜及手术器械很难经自然开口完全暴露病变范围，上颌窦内侧的前段，尤其是气化良好的上颌窦的前内下角为鼻内镜鼻腔径路的相对“盲区”，而上颌窦前外侧壁夹角处普通器械无法到达，因此多为肿瘤复发部位；（2）上颌窦壁可见局限性骨质肥厚，窦壁骨质肥厚与肿瘤起源部位一致，可能隐藏镜下肿瘤残余[6]，术中应充分磨削该处骨组织或给予热凝，但在单纯鼻内镜鼻腔进路下难以完成该操作。对于KrouseⅢ期病变上颌窦的处理，目前国内、外多主张行内镜下上颌窦内侧壁切除术[4，7]。配合角度合适的内镜及器械可清除上颌窦内绝大多数病变，如有必要还可参考鼻内Denker术式，切除部分上颌窦前壁的内侧部分，则可在内镜下完全暴露上颌窦腔，能同时切除病变最容易隐匿的上颌窦前、内下角。笔者所采用的鼻内镜下经鼻内上颌窦前、内侧壁切除径路的手术方式即与此类似。Wormald等[8]则主张鼻内镜下上颌窦内侧壁切除结合尖牙窝穿刺切除上颌窦外侧壁及底壁的病变，与鼻内镜联合柯-陆式径路的手术方式相类似。

3.3 疗效比较 鼻内翻性乳头状瘤是一种具有复发倾向的良性肿瘤，其复发是多因素引起的，并非手术的单一因素所致，因此各类复发率的报道不尽相同。复发率的高低与随访时间长短、所采用术式、肿瘤大小及范围有关。而手术彻底切除肿瘤病灶对减少术后复发至关重要。文献报道，鼻外径路的复发率约20%，而鼻内镜手术的复发率约12%，如不考虑手术径路因素，复发率可达20%～47%[9]；亦有文献报道术后复发率为0～78%[10]。Lawson等[11]报道，经鼻外侧进路切除鼻内翻性乳头状瘤，术后复发率为14%。Waitz等[12]采用鼻内镜治疗鼻内翻性乳头状瘤，术后复发率为17%。Han等[13]总结37例鼻内翻性乳头状瘤患者治疗经验，对比经鼻内镜手术和经鼻外部进路手术治疗鼻内翻性乳头状瘤，发现其复发率无明显差异。本文中3组手术方式术后复发率分别为38.5%、9.1%、5.9%，B、C组术后复发率较低；对于Ⅱ期病变，3种手术方式无明显差异；对于Ⅲ期患者，B、C组术式优于A组。

由于内镜具有较高的分辨率，可有效辨别和切除肿瘤，且内镜下容易充分暴露病变，因此鼻内镜手术较之开放式手术更具优势。而对于上颌窦起源的Ⅱ、Ⅲ期内翻性乳头状瘤患者，其手术成功的要点主要在于完备的手术器械、术者的经验与手术技巧，更为重要的是手术入路的选择。本文提到的后两种手术方式都较单纯鼻内镜鼻腔径路的手术方式均具有更好的手术视野及操作空间，对于Ⅲ期病变两种手术方式均可取得良好的治愈率。笔者认为，较之鼻内镜联合上颌窦前壁开窗径路，鼻内镜下经鼻内上颌窦前、内侧壁切除的手术方式具有如下优点：（1）该术式切除了上颌窦病变最容易隐匿而导致复发的内侧壁及前壁部分，包括前内下角，及所谓的“盲区”，并同时为术者提供获得了一个广阔的手术视野与操作空间，术者能够在内镜下清楚地探查到上颌窦各壁，为彻底清除内翻性乳头状瘤防止复发提供了保证，从而降低了复发率；（2）该术式保留了下鼻道的开窗，复查时可清楚的观察术腔，及早发现可疑病变并处理，为患者术后换药、随访提供了方便；（3）该术式在保留部分下鼻甲时能有的放矢，既彻底切除病变又最大限度保留鼻腔的正常结构，使其维持正常的生理功能。但在术中需注意防止损伤齿槽神经，尽量减少前壁切除的范围，以防面部组织凹陷。而鼻内镜联合上颌窦前壁开窗径路虽然较单纯鼻内镜鼻腔入路获得了较广的视野，但即使配合角度镜的使用，对于上颌窦前壁、尤其是内下、内上的角落部位仍然存在“盲区”，而此正为肿瘤、残留复发的关键；且此种手术入路需行唇龈沟切口，切除上颌窦前壁较多骨质，患者术后常有局部明显肿胀、较长时间的麻木等不良反应，亦可能出现面部组织的凹陷影响美观。因此笔者认为，鼻内镜下经鼻内上颌窦前、内侧壁切除径路是治疗上颌窦起源的KrouseⅡ、Ⅲ期鼻内翻性乳头状瘤的理想手术方式，尤其是对于病变累及上颌窦内壁前1/2者手术视野的暴露比另两种径路更具优势。

综上所述，对于病变未范围较小的Ⅱ期病变，尤其是局限于上颌窦内壁后1/2者，单纯鼻内镜径路亦可以取得良好的手术效果，故首选单纯鼻内镜手术，另两种手术方式创伤更大，患者不良反应更明显。另外，新近的一些研究还表明，鼻内翻性乳头状瘤术后复发的原因除手术切除不彻底这一主要因素外，肿瘤自身的生物学特性也是很重要的一方面。通过对肿瘤上皮细胞增生异常及细胞周期调节的深入研究可能寻找出辅助的药物治疗，可以减少复发率、提高疗效[14]。

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2012-06-06）

（本文编辑:欧阳卿）

314000 嘉兴市第二医院（嘉兴医学院附属第二医院）耳鼻咽喉科