乳腺导管内癌超声诊断67例分析

冯萍 陆宁 徐明民

乳腺导管内癌超声诊断67例分析

冯萍 陆宁 徐明民

乳腺导管内癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）为乳腺非浸润性癌，预后较好。随着医学影像技术的发展及人们对乳腺癌认识的提高，DCIS患者的检出率明显增高，美国2008年报道DCIS约占全部新发乳腺癌的25%[1]，DCIS的诊治已成为早期乳腺癌研究的重点。目前超声作为一种无创伤的检查方法越来越受到临床的重视，但DCIS的超声声像图特征及临床体征差异较大，给术前诊断和评估带来困难，本文旨在通过对DCIS声像图的回顾性分析，探讨超声对DCIS的诊断价值，提高其超声检出率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008-01—2012-06我院乳腺科经手术及病理证实有完整的病史、病理资料和超声图像的DCIS患者67例。均为女性，年龄28～77（50.88±11.42）岁；病程2个月～3年。39例（61.26%）DCIS患者因乳房疼痛、乳头溢液、扪及肿块等不同的临床症状而来就诊，28例（38.73%）患者为无临床症状、体征，因体检发现异常就诊。

1.2 方法 采用德国西门子sequia512、Philips HDI5000及IU 22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头（探头频率5～12MHz），选取乳腺检查的预设置条件，患者取仰卧位，乳腺体积较大者辅以侧卧位检查，充分暴露双侧乳房及腋窝后，先观察乳房外部形态并触诊。采用经体表直接检查法，扫查范围包括整个乳腺及双侧腋窝。先用灰阶超声检查乳腺肿物，记录大小、形态、内部回声、边界、包膜、周边回声、钙化、液化等特点及周围乳管的改变，腋窝淋巴结情况等，发现病灶及感兴趣区域再进行彩色多普勒血流检查。

1.3 病理分级 根据2006年WHO诊断标准，以肿瘤细胞核分级和管腔内坏死为主要分级标准，将DCIS分为高级别、中级别和低级别。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 超声声像图表现 67例DCIS可分为肿块型和非肿块型两类：（1）肿块型21例（31.34%），横径11～41mm，纵径10～22mm，纵横比0.7～1.1，包括实性肿块和混合性肿块。实性肿块17例，声像图表现为低回声肿块，形态不规则或呈小分叶状，边界清晰或欠清晰，内部回声不均匀，其中8例内部可见簇状针尖样强回声,3例内部可见线状及形态不规则的斑块状强回声；混合性肿块4例，声像图表现为以液性为主的混合性包块，形态欠规则，部分囊壁增厚，囊内回声不均匀，可见絮状回声。肿块型的病灶内动脉血流信息显示15例（71.42%），其中有2例肿块内血流丰富（图1）。此型患者有17例超声提示恶性，诊断符合率80.95%。有4例因形态规则，边界清而误诊为纤维腺瘤。（2）非肿块型46例（68.66%），其中33例表现为局部乳腺结构紊乱，横径10～17mm，纵径5～6mm，纵横比0.5～0.7。声像图表现为形态规则或不规则的低回声（图2），部分边缘可见包膜样回声，部分与周围腺体分界不清，其中16例可见簇状针尖样强回声,2例可见形态不规则的斑块状钙化；8例表现为单纯导管扩张，导管内径1.8～4.0mm，声像图表现为局部导管扩张伴/不伴周围乳腺组织回声减低（图3），2例表现为仅见簇状针尖样强回声而无其他声像图改变。另有3例超声未发现明显异常。非肿块型的病灶内动脉血流信息显示22例（47.82%）。此型病例有27例超声提示恶性，诊断符合率58.69%。

图1 肿块型DCIS病灶内测及丰富的动脉血流信息

图2 非肿块型DCIS表现为局部结构紊乱的结节样改变

图3 非肿块型DCIS表现为局部导管扩张伴周围乳腺组织回声减低

2.2 不同类型DCIS的病理分级分布及其超声检出率 见表1。

表1 两型DCIS的病理分级及超声恶性提示率情况[例（%）]

2.3 超声检查与钼靶X线对DCIS异常检出对比结果 见表2。

表2 超声检查与钼靶X线片对DCIS异常检出率对比[例（%）]

3 讨论

DCIS起源于乳腺末梢导管小叶单位，多由导管上皮增生发展成为非典型性增生再进展为DCIS，2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中将DCIS列为“癌前病变”范畴[2]。此期肿瘤细胞仍在基底膜内生长，缺乏转移能力。若不治疗则可进展为浸润性癌。早发现，早治疗，可获得较好的治疗效果。在我国，其发病率有逐年上升的趋势。但长久以来超声对DCIS诊断的特异性和敏感性都不尽人意。由于DCIS声像图上没有高回声晕、没有衰减、对周围组织牵拉成角不明显，所以超声定性诊断符合率低，误诊率高。

DCIS的声像图表现呈多样性，以非肿块型多见，占64.18%（43/67），其中又以局部乳腺结构紊乱的表现多见，占76.74%（33/43），此型无肿块的DCIS形态学上较不特异，声像图上病灶较小，纵横比＞1，病灶内血流信息显示率较肿块型低等，此种局部乳腺结构紊乱形成的结节样改变与乳腺增生结节等良性病变较难鉴别，容易误诊和漏诊。这与DCIS病理组织学的特殊性有关，因部分病变组织与正常乳腺组织或存在乳腺腺病的组织混杂存在，所以表现为节段性乳腺结构紊乱，而无明确肿块形成。只有当结节形态不规则，边缘不清晰或呈毛刺样改变，结节内见簇状沙砾样钙化（针尖样强回声）时才会提示恶性病变可能。本组病例中非肿块型高级别组的DCIS超声恶性检出率最低。众多流行病学和临床研究已证实乳腺癌肿瘤细胞高核分级是预后不良的指标，患者术后有较高的复发和转移风险，高侵袭性DCIS往往在较短时间内（2～5年）可自然演变为浸润性癌，或病灶切除后有较高的局部复发风险[3]。Moon等[4]研究发现，导管扩张、病变后方回声正常是DCIS常见的声像图表现，其中又以数个管状结构伴周围组织回声减低多见。所以当发现有局部乳腺组织回声减低，尤其伴导管扩张时，应引起重视，对临床可触及肿块而超声检查仅见导管扩张或局部囊性改变的强烈提示肿块可能为导管内病变，建议结合其他检查（钼靶X线、MRI、乳腺导管镜等），同时与临床医师保持良好的沟通，这些都有利于减少超声诊断的假阴性，必要时可行穿刺活检。

微钙化是DCIS的重要征象。所谓临床隐性“乳腺癌”有50%～60%可根据钙化而作出诊断[5]。超声相对容易观察到存在于肿块内或扩张导管内的钙化，但当钙化不在肿块内，尤其是钙化＜1mm时，超声是很难发现的[6]。近年来超声技术的不断进步使超声敏感性大大提高，可观察到DCIS微小钙化和其它细微结构变化。本组资料中，超声钙化灶发现率46.27%，根据沙砾样钙化提示恶性的DCIS患者均经病理得到证实。钼靶X线是目前公认的早期诊断DCIS的首选方法，其诊断的DCIS中大约80%表现为乳腺微钙化，但还有约6%～23%的 DCIS X线表现为阴性[7]。超声对局部结构紊乱的腺体较敏感，尤其能显示腺体致密型乳腺的层次，易在强回声的乳腺层中分辨出以低回声为表现的肿瘤病灶，弥补X线摄影检查在这方面的缺陷。如果事先了解患者钼靶上钙化情况，有助于超声医师有意识地去寻找微钙化、导管扩张及结构紊乱的腺体等，以期提示可疑病灶的区域。超声如能提高对微钙化的发现率，则能明显提高超声对DCIS的诊断率。

了解和重视DCIS超声声像图上的多样性和复杂性，有助于降低超声诊断的假阴性，对临床诊断有较大帮助。对于乳腺内的结节样增生病灶尤其伴簇状沙砾样钙化、导管扩张者应该引起重视，进行多角度扫查，从结节特点、钙化、腺体紊乱等方面综合考虑，并结合其他临床资料及钼靶X线摄影以提高对DCIS的诊断率。

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[5] Pallwein L,Mitterberger M,Pinggera G,et al．Sonelastography of the prostate:comparison with systematic biopsy findings in 492 patients[J]．Eur Radiol,2008,65(2):304-310．

[6] Winchester D P,Jeske J M,Goldschmidt R A．The diagnosis and management of ductal in situ of the breast[J]．CA Cancer J Clin, 2000,50(3):184-200．

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（本文编辑：杨丽）

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2012-10-30）

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