乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的防治

黄炜 邹伟荣 季必宏 韩业红

乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的防治

黄炜 邹伟荣 季必宏 韩业红

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，目前治疗乳腺癌的主要手段仍是早期施行根治性手术[1]。皮瓣坏死是乳腺癌根治术后常见并发症，一旦发生，伤口愈合时间延长，会使患者的住院时间延长，痛苦和经济负担增加，同时会影响术后放疗、化疗的实施，进而影响患者的预后，所以防治乳腺癌术后皮瓣坏死具有重要的临床意义。本院2004-01—2009-01对106例乳腺癌根治手术患者采取综合措施预防皮瓣坏死，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组106例乳腺癌患者均为女性，年龄25～76岁，中位年龄54岁；其中左乳51例，右乳55例；肿瘤位于外上象限51例，外下象限21例，内下象限19例，内上象限15例；患者均经病理检查确诊，其中浸润性导管癌39例，浸润性小叶癌32例，乳头状癌11例，髓样癌7例，黏液腺癌5例，Paget病3例，导管内癌9例；根据美国癌症联合委员会建议的TMN分期法，Ⅰ期23例，Ⅱ期67例，Ⅲ期16例；腋窝淋巴结转移55例,中央淋巴结和尖淋巴结转移17例，胸肌淋巴结转移15例，肩胛下淋巴结转移11例，外侧淋巴结转移8例（其中1个淋巴结转移者61例，2个淋巴结转移者32例，3个淋巴结转移者13例）。患者术前未合并糖尿病、高血压、急性炎症等疾病。

1.2 手术方法 106例全部采用改良根治术，术中及术后预防皮瓣坏死的措施主要有：（1）尽量选择横梭形切口，如因肿瘤位置关系可选择自外上至内下的略斜切口，切缘与肿瘤距离3cm以上。（2）将1/400肾上腺素盐水均匀注入待分离皮瓣的皮下，使皮瓣与皮下组织相对分离，然后用大刀片快速均匀地分离皮瓣，电刀点状止血。（3）充分游离皮瓣，避免在张力下缝合，如果张力过大，通过转移皮瓣弥补皮瓣缺损。（4）术后常规于腋下、胸骨旁置管持续负压吸引，防止皮下积液和皮瓣坏死。（5）术后胸带适当加压包扎。

1.3 皮瓣坏死的判断标准 以皮瓣及切缘表皮呈苍白色，出现水泡，皮肤呈暗黑色作为不完全坏死，皮肤呈紫黑色作为完全坏死。坏死区域宽度＜2cm为轻度坏死，2～5cm为中度坏死，＞5cm为重度坏死[2]。

1.4 结果 本组患者术后发生皮瓣坏死16例（发生率为15.1%），其中轻度坏死11例，中度坏死5例。均给予换药和30%硫酸镁湿覆治疗，处理后创面均愈合，皮瓣愈合时间12～58d，平均27d，无患者因皮瓣坏死而需植皮。

2 讨论

国外文献报道皮瓣坏死的发生率为10%～60%[3]，国内曾有报道为17.98%[4]，本组患者为15.1%。皮瓣发生坏死的原因有多种，但不外乎以下主要几条，故应采取的防治措施也应针对这些原因。

2.1 切口选择不合适 手术切口选择是否合适与皮瓣愈合是否良好关系密切。取纵向切口缝皮时，由于横向皮肤张力大，勉强缝合后绷紧的皮肤影响皮下血运，难以形成皮下毛细血管网，可致皮瓣坏死。相对于纵向切口，横向切口更符合胸部皮肤解剖特点，可减小皮肤缝合时的张力[5]，促进皮下血液循环[6]，降低皮瓣坏死的发生率。

2.2 皮瓣过厚或过薄 游离皮瓣时，虽然皮下脂肪中的垂直血管被破坏，但其中仍存在丰富的血管网，它对维持皮瓣的血运，防止皮瓣坏死起着重要的作用[7]。如果皮瓣过厚，不仅容易残留肿瘤组织而导致复发，而且会妨碍皮肤与皮下组织的接触生长，影响皮肤的血运。相反，皮瓣太薄，损伤皮下毛细血管网，同样也影响了皮瓣的血运，也易导致皮瓣坏死。本组106患者均采用中厚皮瓣，保留真皮层，较好保证了术后皮瓣的血供，并减少了皮瓣张力，使皮瓣与胸壁紧密粘合，避免皮下积液。故保留合适的皮下脂肪层是预防皮瓣坏死的一项重要措施，一般皮瓣厚度约2mm较为理想。

2.3 皮瓣张力过大或过小 皮瓣张力过大是发生皮瓣坏死的一个重要原因。皮瓣张力大时，皮瓣中的小静脉会因牵拉变细，继而引起静脉回流受限，间接影响小动脉供血，致使皮瓣血循环不良，引起皮瓣坏死。相反，皮瓣张力过小时，皮瓣不能与胸壁良好附着，又会导致皮下积液、皮瓣坏死，故适当的皮瓣张力非常重要，缝合时皮瓣应与胸壁紧贴有一定张力。本组16例患者发生皮瓣坏死，其中有6例考虑与皮瓣张力过大有关。皮瓣缝合时若张力过大，采用多小切口减张法缝合能取得良好效果。

2.4 电刀使用不当 过度使用电刀可增加术后皮瓣坏死及皮下积液的概率[9]，其原因在于术后24h真皮层会有新的毛细血管形成，若过度使用电刀可使组织间的血管闭合，从而引起皮缘坏死。其次，高频电刀可使切口局部产生高温，烫伤皮肤和皮下组织，容易导致皮瓣坏死。我们对本组患者实施手术时，将电刀功率控制在30W以下，以防过高温度对局部组织造成损伤；电刀的移动速度均匀而快速，尽量减少电刀与皮瓣的接触面积和时间，防止烧灼时间过长使局部组织蛋白质变性凝固，影响皮下血液循环。

2.5 引流管放置不当 皮下积液是乳腺癌术后的常见并发症，究其原因与术中止血不彻底，术后微血管及淋巴管再度开放，脂肪液化，引流不充分，加压包扎不均匀，导致淋巴液积聚有关[10]。皮下积液会导致皮瓣“漂浮”，影响术后毛细血管网的建立，从而间接导致皮瓣坏死，故必须放置引流管。传统方法是于腋下放置一根引流管，但有资料显示，与单管引流相比，腋下和胸骨旁的双管引流可更好地引流出患处的积血、积液，有效防止术后皮瓣坏死。本组患者均采用双重置管引流，同时予以良好的护理措施，有效降低了皮下积液及皮瓣坏死的发生率。

2.6 创面包扎松紧不合适 一般来说，手术创面缝合后加压包扎可以消除真皮层下的腔隙，预防皮下积液，但是敷料敷贴凹凸不平或者胸带包扎过紧或过松，都易引起皮瓣坏死。因此，在手术结束时及术后换药时都要注意创面包扎松紧适宜。

2.7 创面感染 乳腺癌患者手术创面较大，术中对局部组织的破坏较严重，术后患者的免疫力下降，容易引起感染，而感染也是造成皮瓣坏死的重要原因，故术后应当注意预防感染。

[1] 吴孟超,吴在德,吴阶平,等．黄家驷外科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2008:1160-1162．

[2] 胡浩．乳腺癌根治术后并发皮下积液及皮瓣坏死74例分析[J]．陕西肿瘤医学,2003,11(1):33-34．

[3] Komorowski A I,Zanini V,Regolo L,et al．Necrotic complications afternipple and sparing mastectomy[J]．World J Surg,2006,30(8): 1410-14l3．

[4] 李锐凯,洪瑞,方伟群,等．乳腺癌术后皮瓣坏死原因分析和防治体会[J]．吉林医学,2009,30(7):620-621．

[5] 李树根,胡进晖,陈霞,等．乳腺癌改良根治术切口选择对其愈合的影响[J]．现代肿瘤医学,2006,14(5):554-555．

[6] 汪存涛,杨晓民,宋张骏,等．乳腺癌根治术中横切口的应用[J]．现代肿瘤医学,2007,15(8):1092-1093．

[7] 周武之,田头松,张敏．乳癌术后皮瓣坏死的原因分析及预防[J]．山东医药,2003,12(43):9-11．

[8] 杨依峰,李鹏,赵先锋,等．多小切口减张法在乳腺癌根治术中的应用[J]．2010,5(28):44-45．

[9] 杨振方．手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响[J]．中国医学创新,2012,9(5):33-34．

[10] International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer．Cervical carcinoma and reproductive factors:collaborative reanalysis of individual data on 16,563 women with cervical carcinoma and 33 542 women without cervical carcinoma from 25 epidemiological studies[J]．Int J Cancer,2006,119(5):1108-1124．

2012-11-09）

（本文编辑：沈叔洪）

311600 建德市第一人民医院普通外科