气管主支气管外伤性破裂6例诊治分析

张雪锋 潘文良 李婷 钱利华 张琨 殷瑞 胡海敏

气管主支气管外伤性破裂6例诊治分析

张雪锋 潘文良 李婷 钱利华 张琨 殷瑞 胡海敏

外伤性气管、主支气管破裂临床较少见，往往病情危重，且容易误诊和漏诊。我院收治6例外伤性气管、主支气管破裂。现探讨早期诊治经验，总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007-01—2012-08我院收治6例气管、主支气管外伤性破裂患者，男4例，女2例，年龄8～78岁。均为体检发现颈部气管有破裂口，纤维支气管镜检查发现气管或支气管破裂，术中明确诊断。其中交通事故伤3例，锐器伤2例，高处坠落伤1例。受伤至就诊时间30min～2h。临床表现为：（1）2例锐器伤患者的为颈部受伤处有气管破裂口、随呼吸创口有气体进出、发声困难。（2）2例颈胸部钝性伤所致气管破裂表现为呼吸困难、咯血、头颈胸部皮下气肿，颈胸部CT表现气管内径变窄、气管外周积气、皮下气肿明显、纵隔气肿明显、少量气胸，皮下切开不能缓解皮下气肿，其中1例气管完全性断裂患者气管插管进入声门后推进困难、呼吸机机械通气时气道高压、小潮气量、双肺呼吸音基本消失、难以纠正的低氧血症。（3）2例主支气管破裂表现呼吸困难、咯血、皮下气肿，胸腔闭式引流大量气泡逸出，但气急仍缓解不明显，X线胸片和胸部CT表现为气胸。临床诊断：气管损伤4例（1例为气管中下段完全性断裂、3例为中上段不完全性断裂）；主支气管损伤2例（右侧完全断裂、不完全断裂各1例）。

1.2 方法 本组采用全身复合麻醉下行气管修补术3例。另1例肺门撕裂伤合并主气管断裂行全肺切除术。1例上段气管合并喉损伤采用气管造瘘术。

2 结果

6例患者中，1例气管完全断裂因持续低氧血症出现心跳停止死亡；另1例多发伤死于多脏器功能衰竭；其余4例抢救成功，无感染、气管胸膜瘘或气管狭窄并发症，均已随访半年，恢复良好。

3 讨论

锐器致气管、主支气管损伤的诊断相对较简单，但需了解锐器的形状、大小、进入深度和方向，有无颈部血管、神经及甲状腺等损伤。钝性胸颈部伤所致颈段气管、胸段部气管和主支气管损伤，除医源性损伤外，原因常较明确。大部分钝性外伤致大气道破裂的机制并不完全清楚，可能的机制是：（1）突然巨大的前后方向的压力作用于胸廓，导致其前后径变小横径增宽，肺相对于胸廓是固定的，这时向两侧牵拉的力量作用于隆突，如果侧牵的力量超过气道，支气管的弹性就会发生气道破裂；（2）外伤时声门紧闭导致气道内压力突然增高，超过了气道的弹性可导致膜部或软骨环破裂；（3）减速性损伤导致的剪切力作用于气道相对固定点，如环状软骨或隆突，可导致破裂[1]。了解这些机制有助于诊断气道损伤的临床思维判断。

下列几点可作为早期气管、主支气管损伤的诊断依据：（1）颈胸部创伤后短时间内出现极度呼吸困难、发绀、严重的纵隔和皮下气肿[2]；（2）胸腔闭式引流持续大量气体逸出，呼吸困难无明显改善，但需排除胸腔闭式引流管插入了肺实质；（3）气管、主支气管的损伤导致气道内血凝块堵塞、气管变形断裂使得双肺或患侧肺呼吸音降低或消失；（4）胸部X线片见“垂肺征”[3-4]；（5）气管插管进入声门后推进困难并出现气道内高压。本组6例患者均符合上述3项表现。颈部和胸部CT检查，必要时行气管支气管三维重建有助于早期明确诊断，但早期纤维支气管镜检查有时必不可少，原因如下：（1）及时有效的诊断方法，可及早明确损伤的部位和程度；（2）有助手术方法的选择；（3）部分单肺通气患者必须行纤维支气管镜检查；（4）部分患者存在气管严重破裂、成角畸形等情况下，行气管插管气囊充气操作或恶心、呕吐等动作使气管受牵拉，均可导致气管完全断裂，故对所有行纤维支气管镜检查患者需准备纤支镜引导下的气管插管。本组有2例行纤维支气管镜检查，发现1例右支气管破裂、1例气管破裂处成盲端（后术中证实气管完全离断伤，断裂处距隆突约7.0cm），该例气管完全断裂的患者气道通气功能并非完全丧失，可能通过气管断端处的气肿间隙有部分气体交换。

气管破裂位置决定手术方法，气管上2/3段可采用颈部切口，气管下1/3段或主支气管损伤则经胸腔探查手术。气管和右支气管的损伤采用右后外侧切口，若局限于左主支气管，则经左后外侧切口[5]。颈胸间气管破裂及时正确判断其位置、破裂严重程度非常重要,但又较困难，病情危急患者经胸探查可能是首先的抢救方案。

[1] Person F G,Cooper J D,Dealauriers J,et al．Thoracic Surgery [M]．2nd．Beijing:Health Science Asia,Elsevier Science,2002: 1820．

[2] Hrkac Pustahija A,Vukelic Markovic M,Ivanac G,et al．An unusual case of bronchial rupture-pneumomediastinum appearing 7 days after blunt chest trauma[J]．Emerg Radiol,2009,16(2):163-165．

[3] Savas R,Alper H．Fallen lung sign:radiographic findings[J]．Diagn Interv Radiol,2008,14(3):120-121．

[4] Magu S,Agarwal K,Lohchab S S,et al．Fallen lung sign（on chest radiograph）[J]．J Trauma,2011,70(4):1012．

[5] 吴孟超,吴在德．黄家驷外科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2009: 2023．

2012-11-22）

（本文编辑：杨丽）

314300 海盐县人民医院重症医学科