短程心理疗法治疗躯体形式障碍个案报告

张 娟

短程心理治疗是目前较为流行的治疗方法,它在较短的治疗时间内帮助来访者克服正在困扰他的问题或烦恼,并发展应付技巧,使个体更好地处理和预防未来出现的问题[1]。治疗强调问题取向,要求治疗师的活动更积极、更具指导性,它采取折衷的态度,根据来访者的需要使用并不断调整治疗方法和策略[2]。

1 个 案

1.1 一般情况 男,26岁,某房产公司职员,大专文化程度,未婚,体格较健壮。在一地级市独自生活、工作。

1.2 来访者及家人描述问题 1年前患肾结石,未开刀,在医生指导下自行排出结石,但过程极其痛苦,该病痊愈后却出现了各种躯体不适症状：腰痛、头痛,腰椎、颈椎不适,因担心身体而反复就医,各种医学检查和医生的诊断均说明其目前无躯体疾病,但仍不放心,过度担心,心情烦闷,不能集中注意力,对很多事情提不起劲来,诊断为躯体形式障碍,在临床医生的建议下前来心理科寻求帮助,希望改善症状,减轻痛苦。

1.3 治疗过程

1.3.1 初始访谈 首诊先由来访者及家人陈述问题和先前的治疗情况,通过倾听和观察获得对来访者的初期印象和评估。接着治疗师对躯体形式障碍的表现、成因进行简单说明,引导来访者进一步倾诉,对产生的情绪情感予以理解和共情,使其对自身的问题有了相对科学的认识,建立起初步的治疗关系。

鉴于来访者有良好的现实接触能力,能意识到自己存在的问题,求治意愿强[3],故决定采用短程心理治疗。向其说明治疗的次数一般不超过10次,具体会根据进展情况进行增减。治疗的主要目标是帮助他克服对身体的过度担心,在整个过程中,需要双方的积极参与,治疗师将与他共同努力来实现目标。

在初始访谈接近尾声时,与来访者商定下次治疗的具体时间,明确双方的权利义务及其他相关事项。

完成初次访谈后,治疗师制定了整个治疗的大致方案,包括目标、疗程、治疗方法等,方案将在治疗中根据需要不断修正。

1.3.2 治疗的早期阶段 本阶段共进行了2次。主要采用来访者中心技术,通过开放性的提问引导来访者讲述了工作、家庭、情感、社交等情况,了解到其目前工作、情感稳定,平时爱好较广泛,朋友多,无因生病带来的继发获益,问题出现前无其他负性生活事件。

对于成长经历,其表述是“一直较顺利,没有什么大的挫折,遇到问题父母都会帮助解决,自己是很幸福的”。治疗师也发现,前3次的治疗都由其母亲陪同而来。

谈及生病的情况时,来访者多次说到“一直以为自己很健康,以前连感冒都很少,没想到病一旦来了,完全就被摧垮了”,“我常想,如果我生了治不了的病,父母该怎么办,我该怎么办”。叙述时,来访者语速较快,倾诉的意愿很强,常进行自我分析,并急切地想得到治疗师的回应,能明显感觉到他内心的焦灼。对于提问,基本予以坦诚的回答,但说到感情状况时有短暂的沉默,似乎欲言又止。既肯定了与女友的关系,但又不愿多说,匆匆带过。

于是治疗师再从其女友的基本情况谈起,在分享了自己的部分感情经历后,来访者终于表达了内心的想法：“我们定了3个月后结婚,但现在我不知道该怎么做,对这件事很迷惘,也提不起劲来”。“你在害怕什么吗?”“不知道。”“想过要做些什么吗,毕竟要准备婚礼啊?”“想过,但很乱,你也知道我现在的情况……可能,还是怕吧!”

通过交谈分析,可以得出：来访者将之前生病的体验泛化,影响了他很多方面的认知,对外界的关注也更多地转向对自身的关注。父母的过度保护,成长过程中缺乏挫折经历是一个重要的因素。另一方面,婚姻本来应该是美好的,但对现在的他而言,反而成了一个负担,也许从一开始这就是心理问题的催化剂。

随着问题的深入,治疗师也有了更具体的目标：将来访者对自身的过度关注转向外界;鼓励其面对问题,发展应对能力,建立建设性的生活哲学。把这些想法与来访者进行了交流,得到了他的认同,可以感受到他的整体反应都是比较积极的,对愈后有很大的期待,治疗师对他的表现予以了肯定,强化这些积极的治疗因素,为进入正式治疗打下良好的基础。同时针对情绪问题开始指导来访者学习简单的放松技术,要求他在焦虑、烦躁时尝试使用,既缓解部分不适,又增强了治疗的信心。结束时,告诉来访者将进入下一阶段治疗,在约定治疗时间时,要求他能一个人来,告知这也是治疗的一部分,鼓励他独自面对问题。

1.3.3 治疗的中期阶段 共进行了6次。基于上一阶段的工作,良好的治疗关系已经建立起来,方案的实施也更清晰明确,治疗师继续使用倾听、共情等技术,同时加强解释、指导,开始主要的治疗工作。

1.3.3.1 改变对症状的认知 首先摆出所有的医学检查和诊断资料,明确告诉来访者,目前他是没有躯体疾病的。来访者表示“其实医生刚告诉我结果的时候,我也相信自己是没病的,但没多久又觉得哪里不舒服了,开始担心身体,又去看医生,真的很苦恼!”

治疗师以自己为例,告诉他其实这种担心谁都会有,对死亡的恐惧是人的本能反应。而躯体的不适,有时候也是客观存在的。所以,问题不在于我们是否担心了,而是怎么去处理这种担心。如果进一步去注意这种感觉,就容易强化原有的担心,产生精神交互作用。治疗师举出了很多生活化的例子对精神交互作用进行详细的解释,并给予来访者充足的时间去吸收、消化,让他结合自身的感受认真体会。慢慢地来访者有了领悟,自诉“仿佛豁然开朗”。在这一层面,治疗师还通过谈话发现了一个新的情况,来访者的母亲每天都会打电话劝解“不要老想着身体,身体没病的,不用去看医生……”,却不想反而强化了他的症状。

1.3.3.2 顺其自然,带着症状去生活[4]明白了这种精神交互作用之后,需要对其进行脱敏,主要采用的是森田疗法。要求来访者坦然接受自身可能出现的各种想法,对其不排斥、不强化,“担心就担心吧,就带着这种担心去生活”。在来访者接受这样的治疗理念之后,治疗师也开始对他的症状采取一种忽略的态度,除非是来访者主动提及。

在近1个半月的治疗中,来访者只在治疗初期报告了一次就医行为,并在看完医生后主动与治疗师联系。对他的行为治疗师表示了理解：“身体不适,是要看一下医生,但请相信医生的诊断”,“症状的改善是一个过程,相信你会做的越来越好的,今天就能感受到你的进步”。另外与其母亲取得联系,要她转换关心方式：不问症状,只提供必要的情感支持。并由她将这种理念传递给来访者身边的人,改善他的社会支持系统。

1.3.3.3 系统学习放松技术 放松能缓解焦虑情绪,减少负性体验。本阶段在原有基础上对放松技术进行了系统指导和训练,包括腹式呼吸、局部肌肉群的紧张与放松等。要求来访者每天练习,熟练掌握并准确运用。

1.3.3.4 从对自身的关注转向对外界的关注 将注意力转向外部,就需要进行更多的社会活动。来访者原来的社交活动是比较丰富的,这是一个好的基础,现在是要让他重返社会。

治疗师首先与他分享了自己的社会活动情况,激发他讨论的兴趣,这次来访者明显对自己过去的活动充满自豪,回忆时脸上露出了自信的笑容,并开始出谋划策,在这样的氛围下治疗师开始鼓励他逐渐恢复社交活动,从吃完饭散散步开始,重建过去的社交网络。布置家庭作业：每天记录自己的活动情况及感受,并试着去计划和组织一些活动。利用筹备婚礼的契机,要求他参与各项准备工作,既转移了注意力,又承担起了责任,这将有利于下一个层面的治疗。

1.3.3.5 直面问题,培养建设性的生活哲学,提高应对能力

来访者缺乏挫折体验,所以面对问题容易不知所措甚至逃避,他常会问“该怎么办”,治疗中,也对婚姻的迷惘寻求过帮助。对此,采用角色扮演技术,将这些问题都重新抛给他,“现在你就是一个重病患者,你会怎么办”,“现在你已经结婚,面对新的生活,你会怎么办”,来访者虽然刚开始有些抗拒,但在鼓励下对问题都作出了反应。

治疗师逐步引导他去深刻体验角色的内心力量：“做了这些事,你有什么收获”,“现在心情怎么样”,“你觉得自己有什么变化”,让这些正性的情感体验激发其改变的欲望。要让来访者明白：其实真的去面对了,也就没有了那么多的顾虑,问题也总会有办法去解决。在这里,怎么做不是治疗的重点,重点是要敢于面对和解决问题,与其分享“人是在历练中真正成长起来的,经历是人生的宝贵财富”这样的生活哲学。

布置家庭作业,要求来访者从治疗师的角度与父母进行一次交谈,宣告他的独立与成长,让他们放开保护的双手,并记录过程和感受。

1.4 治疗结束 经过6次治疗,来访者报告对身体的担心和关注明显减少,虽然还有,但是已经不会太去在意,对情绪也能适当调整,重要的是感觉自己对生活重燃信心,并努力地想去做点什么。基于这些改变,治疗师决定结束治疗并予以了告知。在最后一次晤谈中,简单回顾了治疗的整个过程,由来访者自己总结治疗以来的变化和感受,治疗师进行补充和整体分析,并对顺其自然的态度、放松技术等进行巩固和强化。治疗师肯定了来访者在治疗中积极的合作态度,并指出未来新的问题总会不断出现,但坚信他有能力去解决,“重要的是勇于面对和经历”。

2 讨 论

整个治疗共进行了10次,治疗师以良好的信任关系为前提,倾听、理解、鼓励来访者,以改善症状为导向,指导其改变认知,学习应对技术,使患者在短期内恢复到一个满意的功能水平。回顾治疗,可以得到以下几个经验：

2.1 来访者的主动性是治疗成功的前提 本案治疗周期较短,但制定的内容却很丰富,所以每一阶段的顺利进行都需要来访者的高度合作,使治疗的效果最大化。除了其本身的求治欲外,治疗师要通过尊重、鼓励、分享等方法,使其保有这种主动性,

2.2 细心观察,不断发现和解决问题 有些影响因素或情况是在治疗过程中才慢慢暴露出来的,因此在治疗中要细心观察,不断分析和评估,掌握新的情况和问题,并及时地予以反应和处理。

2.3 多种治疗方式联合运用 短程心理治疗采取折衷主义的态度,认为没有一个治疗方法是适用于所有的心理问题的[1]。所以在治疗中,治疗师根据需要解决的不同层面,采取了认知、行为、森田治疗等不同的方法[5],使治疗更具针对性,

也取得了理想的效果。

[1] Sol L,Garfield.著.章晓云.译.短程心里治疗实践[M].北京：中国轻工业出版社,2005：15-194

[2] 成淑云.短程心理治疗-一种折衷的心理治疗方法[J].中小学心理健康教育,2009(133)：25-27

[3] 李文权.短程心理治疗述评[J].遵义师范学院学报,2010,12(3)：57-60

[4] 崔光成,邱鸿钟.心理治疗学[M].北京：北京科技出版社,2003,127-140

[5] Arthur E,Jongsma,Jr L,Mark Peterson.著.傅文青,李茹.译.成人心理治疗方案[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：173-176