低月龄及低体重患儿心脏手术的体外循环管理及预后

石海燕，马 浩，王立新，薛 炎，邱立成，张 晓，王 奇

低月龄及低体重患儿心脏手术的体外循环管理及预后

石海燕，马 浩，王立新，薛 炎，邱立成，张 晓，王 奇

目的探讨低月龄、低体重患儿心脏手术的体外循环方法及管理策略。方法回顾性总结武警总医院2008年度至2012年度共297例月龄≤12月且体重≤10 kg的先心病患儿行心内直视术的体外循环方法，分析围手术期并发症及死亡情况。结果体外循环时间16～122（57.4±13.9）min，主动脉阻断时间6～95（35.1±11.3）min，均采用改良超滤+平衡超滤，围术期低心排综合征26例，急性呼吸窘迫综合征33例，难治性肺炎9例，肾功能衰竭5例，延迟关胸5例，围术期死亡5例。结论合理的预充和灌注，采用超滤并重视脏器的保护，是低月龄、低体重先天性心脏病患儿心脏手术的体外循环管理的合理策略，可以有效改善手术预后。

低月龄；低体重；先天性心脏病；体外循环；预后

随着先天性心脏病外科矫治技术水平的逐步提高，寻求心脏手术的先天性心脏病患儿呈现低月龄和低体重的趋势，这就要求与外科技术密切相关的体外循环管理水平也相应地不断提高。现将武警总医院2008年1月至2012年12月的5年间共297例月龄≤12个月且体重≤10 kg的先天性心脏病患儿临床资料和体外循环情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组297例患儿均行心内直视手术，其中男163例，女134例。年龄62 d～12个月，体重2.5～10.0（6.6±1.7）kg。所有患者均根据临床表现、胸部X线、心电图及超声心动图进行诊断，其中124例经心脏增强CT确诊。全组中房间隔缺损（ASD）23例，室间隔缺损（VSD）合并肺动脉高压（PH）102例，VSD合并ASD 36例，VSD合并动脉导管未闭（PDA）27例，肺动脉瓣狭窄（PS）11例，法洛四联症（TOF）43例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）22例，完全性心内膜垫缺损（ECD）25例，右室双出口（DORV）8例。

1.2 方法 297例患者均在浅低温体外循环下行畸形矫治手术。体外循环使用Stockert-Ⅲ型人工心肺机，Terumo（RX-05）型膜式氧合器，Jostra超滤器。预充液包括血浆、复方氯化钠溶液、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、25%甘露醇、25%硫酸镁、抗生素、激素（常规使用甲泼尼龙15～30 mg／kg），根据婴幼儿术前红细胞比容（HCT），适量加入红细胞，体外循环中常规使用零平衡超滤（ZBUF），转流后采用改良超滤（MUF），保持HCT在0.25～0.30，并确保MUF后HCT达到0.35～0.40，对病情重、预计手术时间长者加用20%人血白蛋白。心脏停搏液常规采用改良St.Thomas液，畸形复杂者使用HTK液灌注。

术中连续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、HCT、血氧饱和度、鼻咽温和肛温，定时监测动脉血气。

统计学分析采用SPSS 15.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比（%）表示。

2 结 果

全组297例患者体外循环时间16～122（57.4± 13.9）min，主动脉阻断时间6～95（35.1±11.3）min，超滤出液体量300～730（413±127）ml。其中265例（89.23%）自动复跳，32例经电击除颤后复跳（10.77%），全部病例均顺利脱离体外循环，安返ICU。围术期发生低心排综合征16例（5.39%），急性呼吸窘迫综合征23例（7.74%），难治性肺炎9例（3.03%），肾功能衰竭5例（1.68%），延迟关胸5例（1.68%）。监护室停留时间1～11（3.4±1.3）d，呼吸机使用时间为6～211（31.7±16.5）h。围术期死亡5例（1.68%），分别为低心排综合征2例，急性呼吸窘迫综合征2例，急性肾功能衰竭1例。其余292例患儿均顺利出院。

3 讨 论

虽然先天性心脏病畸形矫治手术水平有了很大程度的提升，但由于出生的患儿低月龄和低体重且这些婴儿各脏器发育不成熟，病理生理特点与成人有很大程度的不同，对手术及体外循环打击的耐受性差，由此，对体外循环的管理策略也提出了更高的要求。对此，笔者在体外循环过程中采取了以下措施：

3.1 优质的体外循环器材 本组采用Stockert-Ⅲ型人工心肺机，为了尽可能的减少预充液量，在耗材的选择上采取：①选择预充量少且生物相容性好、氧合变温效果强的膜式氧合器；②选用管壁薄、弹性好的插管和1／4英寸的动、静脉管道，以便于充分暴露术野，易于手术操作，在不影响引流情况下尽可能缩短管道的长度。

3.2 近乎生理状态的血液预充 低月龄婴儿新陈代谢旺盛，对体液紊乱的代偿机制不完善，而且对缺氧的耐受性差，因此，预充时须避免过度的血液稀释［1］。近乎生理状态的血液预充是低月龄低体重婴儿体外循环的基本要求。笔者采取以下措施：①预充总量以维持储血罐的最低安全平面为主，允许最低的静脉回流；②浅低温体外循环时血液稀释的程度以维持HCT在0.25～0.30为准，以保证氧供和减少组织水肿。③以复方氯化钠为基础预充液，根据患儿术前的HCT适当加入红细胞（悬浮红细胞）和血浆，畸形复杂、预计手术时间长的患儿酌情少量给予20%人血白蛋白。预充液中常规给予甲泼尼龙（15～30 mg／kg）、碳酸氢钠、硫酸镁、速尿，复温期给予甘露醇，心脏复跳5～10 min后给予葡萄糖酸钙。深低温体外循环在复温时再次给予甲泼尼龙以加强脏器保护作用。④紫绀型心脏病患儿血红蛋白含量高，HCT高于正常，术前计算是否需要放血，如若放血，从静脉系统放出，同时采用血浆和人血白蛋白预充。

3.3 良好的心肌保护 常规情况主动脉阻断后即灌注冷晶体高钾心脏停搏液10～20 ml／kg，每隔30 min灌注一次。应根据低月龄低体重婴儿心肌未成熟的特点，避免多次灌注停搏液，以防止血管内皮细胞肿胀增加冠脉阻力以及心肌细胞水肿［2］，因此，提倡给予单次心脏停搏液，对于畸形复杂、预计手术时间长的患儿则使用HTK液灌注。

另外采取：①心脏停跳后心脏表面用冰屑降温，减少心肌的氧耗；②左心减压以降低左心室的内压和张力，降低心肌内的ATP消耗，降低氧耗量；③降温复温缓慢，以免引起心律失常。本组中主动脉开放后近90%患儿自动复跳，全组均无严重心律失常发生。

3.4 较高的流量灌注 体外循环灌注流量是根据不同温度进行调整，一般情况下常温或浅低温时采用高流量，中低温时采用中高流量，深低温时采用低流量。对于低月龄低体重婴儿来讲，笔者认为灌注流量较灌注压力更有意义，在不影响术野的前提下以高流量为主，流量与温度相结合，维持全身各器官良好灌注，避免局部产生酸中毒。一般采用常温时灌注流量维持在150～200 ml／（kg·min），平均灌注压保持在30～60 mm Hg。对于紫绀型先心病、侧支循环丰富的患儿，应适当降低流量以便提供清晰术野。

3.5 减轻炎性渗出及水肿 毛细血管渗漏综合征是低月龄低体重婴儿体外循环术后极易发生的并发症［3］。针对炎性渗出和组织水肿，采取两种超滤技术联合应用。全组病例均采用术中零平衡超滤和停机后改良超滤技术，在最短时间内改善患儿体液状况，滤出过多的水分，浓缩血液，提高胶体渗透压，减少组织渗出；同时滤出代谢产物及炎性介质，加快乳酸排出，降低体外循环诱发的全身炎症反应。改良超滤时一般要求HCT在0.40左右时停止，如若液平面不够则多加入复方氯化钠溶液以维持液面。此外，同时应用甲泼尼龙和甘露醇，既可减少炎性介质释放、减轻脑水肿和稳定细胞膜，又可保证组织均匀灌注，降低各组织器官的炎性渗出和水肿。

全组病例围术期死亡率（1.68%），低于国内报道的3.4%～9.7%的总体死亡率［4］，除手术技术的改进外，体外循环管理水平的提升亦是重要因素之一。心肌保护和预防渗漏是改善低月龄低体重婴儿体外循环手术预后的关键所在［3］。本组低心排综合征的发生率为5.39%，减轻心肌再灌注损伤是其降低的重要因素，良好的心肌保护可以减少术后正性药物的使用剂量和使用时间，恶性心律失常的发生率也明显减少。低月龄低体重婴儿围术期急性呼吸窘迫综合征的发生与体外循环诱发的全身炎症反应和渗漏有关［5］，本组病例采用减少预充、避免过度血液稀释和使用激素等方法，更为重要的是联合各种超滤技术滤出过多的水分和炎性介质以避免渗漏，从而减少了呼吸窘迫的发生，缩短了呼吸机辅助时间。体外循环中在保证灌注压的前提下，可适量应用血管扩张药，因为维持满意的心输出量和充足的肾血流量是预防肾功能衰竭最有效的方法。

4 结 论

近乎生理状态的血液预充，足够的灌注流量，良好的心肌保护，联合应用各种超滤技术，重视机体组织脏器的保护，是低月龄低体重婴儿体外循环管理的确切有效方法，可以有效保证心内直视手术的疗效，明显改善外科治疗预后。

［1］王伟，朱德明，张蔚，等.儿童心肺转流中不同预充基础液的应用比较［J］.中国体外循环杂志，2006，4（2）：82-84.

［2］O＇Brien JE Jr，Marshall JA，Tarrants ML，et al.Intraoperative hyperglycemia and postoperative bacteremia in the pediatric cardiac surgery patient［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（2）：578 -584.

［3］马黎明，褚衍林，乔衍礼，等.改良超滤联合平衡超滤对婴幼儿体外循环术后补体和炎性介质的血浆含量和肺功能影响［J］.中国体外循环杂志，2010，8（3）：142-144.

［4］刘梅，肖颖彬，陈林，等.7262例体外循环管理经验总结［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（1）：61-62.

［5］贺东，沈向东，刘迎龙，等.小儿法洛四联症根治手术死亡病例的临床分析［J］.中日友好医院学报，2010，24（1）：18-24.

Extracorporeal circulation management and clinical prognosis in infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight

Shi Hai-yan，Ma Hao，Wang Li-xin，Xue Yan，Qiu Li-cheng，Zhang Xiao，Wang Qi
Department of cardiovascular surgery，The General Hospital of Chinese Armed Police Forces，Beijing 100039

Wang Qi，E-mail：wangqi1856＠sina.com

ObjectiveTo review and analyze the extracorporeal circulation（ECC）mothod and clinical prognosis in the infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight.MethodsSummarize the ECC mothod and curative effect of 297 cases weighted below 10 kg and age below 12 months with congenital heart disease from January 2008 to December 2012 in our hospital.ResultsECC time was 16-122（mean 57.4±13.9）min.Aortic cross-clamp time was 6-95（mean 35.1±11.3）min.Ultrafiltration technique was applied for all cases.After operation，26 infants suffered low cardiac output syndrome，33 acute respiratory distress syndrome，9 pneumonia，5 renal failure，5 delayed sternal closure and 5 infants died.ConclusionSelecting sutible priming fluid，applying ultrafiltration technique and strengthening organ protection are effective methods in ECC management of infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight.

Low months age；Low body weight；Congenital heart disease；Extracorporeal circulation；Prognosis

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0178-03

2013-03-05）

2013-07-08）

100039北京，中国人民武装警察部队总医院心血管外科

王奇，Email：wangqi1856＠sina.com