肱骨干骨折的手术治疗

尹鹏 唐佩福

通讯作者：唐佩福，Email:pftang301@126.com

肱骨干骨折是临床常见的骨折之一，约占全身所有骨折的1%～3%[1-2]。流行病学研究显示，成人肱骨干骨折的发生率为平均每年14.5/10万人，且从50岁以后开始增加，在90岁时发生率达到平均每年60/10万人[1]。肱骨干骨折在老年人中多以摔倒所致，在年轻人中多为高能量创伤或穿透伤[1]。

肱骨干骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两种，保守治疗的效果满意，愈合率高达90%以上[3-5]，其缺点在于固定时间较长，导致生活质量较差，肩肘关节容易僵硬，甚至可能出现畸形愈合影响功能。有文献报道，对AO分型中A1、A2型肱骨干骨折采用保守治疗，骨不连的发生率较高[6]。手术治疗在很大程度上能够避免上述问题的发生，因此，手术治疗的适应证有逐渐扩大的趋势。近年来，随着内固定器械的发展和手术技术的进步，手术治疗的理念得到显著改进，即从原来的解剖复位、坚强固定的原则转变为现在的注重保护骨折局部血运、微创的固定原则，手术治疗效果也得到很大程度的提高。

目前，肱骨干骨折的治疗存在如下争议。(1)肱骨干骨折存在手术相对适应证时，应选保守治疗还是手术治疗？最新的关于对比两者治疗效果的系统评价显示[7]：由于缺乏高质量多中心随机对照试验，现有循证证据尚无法得出明确结论。(2)在肱骨干骨折的手术治疗方面，钢板和髓内钉是主流的手术固定技术，但是哪一种技术更具优势仍然不确定。大多数学者认为钢板技术是肱骨干骨折手术治疗的金标准。最新的meta分析[8]指出，钢板与髓内钉相比，手术效果差异无统计学意义。钢板技术可能在减少肩部并发症上更有优势，但此结果仍需高质量随机对照试验来验证。最近的回顾性队列研究[9]显示，钢板组与髓内钉组相比，再手术率和术后一年的病死率差异无统计学意义，髓内钉组平均手术时间更短。

一、相关解剖和临床意义

肱骨干近端起自胸大肌的附着处，远端到肱骨髁上嵴。近端为圆柱体，中间段为圆锥体，远端1/3则渐变为前后扁平形。肱骨干本身有足够的强度抵抗扭转和弯曲的力量。在肱骨干上有两个重要的骨性标志，分别为位于前外侧肱骨干中部的三角肌粗隆和肱骨干后面由内上斜向外下的桡神经沟。尸体研究证实，桡神经沿桡神经沟走行至肱骨外侧距离外上髁近端的距离为14 cm[10]，走行于肱骨后面的桡神经长度为6.5 cm，桡神经穿过外侧肌间隔进入前骨筋膜鞘的位置距离外上髁近端的距离为10 cm[6]。由于桡神经在肱骨上的解剖位置特殊，当肱骨干发生骨折时，极有可能损伤到桡神经，尤其是在穿越外侧肌间隔处，此处桡神经位置比较固定，因此在骨折移位时更容易受伤。

肱骨干附着肌肉较多，总体分为伸肌和屈肌两个肌群。根据骨折位置不同，可以判断骨折端移位的方向。如果骨折位于肩袖和胸大肌之间，则肱骨头外展外旋；如果骨折位于胸大肌与三角肌止点之间，则骨折近端内收，远端外侧移位；如果骨折位于三角肌止点的远端，则骨折近端外展；如果骨折位于肱桡肌和伸肌起点的近侧，则骨折远端外旋。

二、主要分型方法

肱骨干骨折目前常用的分型方法为AO分型，基本原则是每一骨折先分做A、B、C三类(A为简单、B为楔形、C为复杂)，然后将每一类分为1、2、3三组(A1-A3分别为简单螺旋、简单斜行、简单横行，B1-B3分别为螺旋楔形、弯曲楔形、粉碎楔形，C1-C3分别为复杂螺旋、复杂多段、复杂无规律)，每一组又再分为3个亚组(A11-A33和B11-B33的亚组分型比较简单，亚组中1-3分别代表近端、中段、远端；C11-C33的亚组分型比较复杂，本文不予以赘述)，一共有3类，9组，27个亚组。这种分类方法基于骨折的严重程度从A到C逐渐增加，有利于治疗方案的制定、预后的评估以及进行相关临床研究。

三、治疗

肱骨干骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗的优势在于可以避免手术带来的创伤及手术并发症的发生，尤其适用于高龄、骨质疏松、全身状况差的患者。文献报道[6],大部分肱骨干骨折可以通过保守治疗治愈，但保守治疗的缺点在于固定时间较长，肩肘关节容易僵硬，可能出现畸形愈合影响功能，其主要用于新鲜闭合性不合并血管神经损伤的肱骨干骨折。手术治疗的优势在于可以为骨折断端提供更好的复位及力学环境，缩短了固定的时间，允许患者早期进行功能锻炼，有效地减少了肩肘关节僵硬的发生，从而提高了患者的生活质量。与此同时，手术治疗时由于手术操作不当及对骨折断端生物学环境的破坏，会引起桡神经损伤及骨不连的发生，其适应证包括开放性骨折，伴有神经血管损伤的骨折，多发性创伤，浮肘，病理性骨折以及闭合复位失败的骨折[6]。

(一)保守治疗

大部分肱骨干骨折保守治疗的效果较好，它可耐受中度成角畸形(向前成角<20°、内翻或外翻成角<30°)、旋转畸形(<30°)或者短缩畸形(<3 cm)。肱骨干骨折保守治疗的方法很多，主要包括悬垂石膏、功能支具、夹板及Velpeau位贴胸制动等。

Sarmiento功能支具是目前肱骨干骨折保守治疗的主要治疗方法，已经逐渐成为肱骨干骨折保守治疗的金标准[11]。其工作原理基于支具的夹板作用、肌肉的主动收缩以及重力的牵引效应。在发生骨折最初的7～10 d使用接合夹板或悬垂石膏，待疼痛得以缓解，继而换用功能支具。佩戴功能支具的同时要立刻进行肘关节和腕关节的钟摆式功能锻炼，避免肩关节的主动外展，功能支具要佩戴至疼痛消失并且在影像学上具有骨愈合的证据。在一项目前为止报道病例数最多的研究中，Sarmiento等[5]报道了采用功能支具治疗922例闭合和开放肱骨干骨折患者，其中620例(67%)患者获得了随访，在这些随访患者中，458例(98%)闭合性骨折和146例(94%)开放性骨折获得了愈合。愈后轻度畸形普遍存在，70%的患者在矢状位出现≤5°的畸形，75%～80%的患者出现了内翻或外翻<10°的畸形，这些畸形角度在临床上是可接受的。仅有2%的患者肩部明显受限，与健侧相比丢失角度>25°。此研究还发现，肱骨干骨折的部位(远端、中部、近端)并不影响功能支具固定的愈后效果。随后，Koch等[3]和Rutgers等[12]相继使用功能支具治疗肱骨干骨折，并且取得了良好的效果。在最近的一项研究中，Kapil Mani等[13]使用功能支具治疗108例肱骨干骨折患者，105例(97.2%)完成了愈合，愈后普遍伴有轻度畸形，但都在可耐受范围之内，仅有6例无角度畸形，肘关节活动度接近正常，肩关节活动度轻度受限。

尽管大部分肱骨干骨折可以通过保守治疗治愈，并且取得较好的效果，但也有研究发现，愈后整体功能较健侧肢体有所降低，并有大量患者出现活动受限[4]。

(二)手术治疗

1.手术方法的适应证:肱骨干骨折的手术治疗，包括外固定支架治疗，钢板固定治疗和髓内钉固定治疗。(1)外固定支架治疗:外固定支架治疗在肱骨干骨折中很少使用，因为上臂的软组织丰厚，插入的固定针较深，容易引起针道感染和固定针的断裂，当骨折为开放性、感染性，伴有严重软组织损伤及全身状况差时，外固定架可以作为临时性治疗。(2)钢板固定治疗:大多数学者认为，无论从生物力学还是临床疗效及术后功能和并发症来说，钢板固定技术是肱骨干骨折手术治疗的金标准[11]。钢板固定技术适用于各种类型的肱骨干骨折。钢板包括锁定钢板和非锁定钢板，有研究表明锁定钢板较非锁定钢板具有生物力学优势[14]，锁定钢板在肱骨干骨折的治疗中更利于骨折愈合，尤其对于骨质疏松患者，骨不连患者及B型或C型的患者，而且锁定钢板具有更低的内固定断裂率和松动率。而对于A型骨折的患者，采用锁定钢板还是非锁定钢板，目前仍然存在着较大的争议。总体来说，钢板固定治疗肱骨干骨折的愈合率为92%～96%，骨愈合的平均时间为12周，术后并发症的发生率为5%～25%[11]。过去认为，稳定骨折断端，在骨折远、近端至少需要4枚双皮质螺钉固定8个骨皮质，现在越来越多的研究发现钢板起作用的长度可能比固定的皮质数更重要，增加的螺钉间距离提供了一些优势[6]。最近研究发现,用双钢板固定肱骨干远端1/3骨折有助于术后早期主动运动，同时并没有显著并发症的发生[15]。微创钢板接骨术(minimal invasive plate osteosynthesis, MIPO)适用于各种类型肱骨干骨折的患者，尤其适用于C型骨折患者。该技术采用经皮微创锁定钢板进行固定，其重要解剖学基础为肱骨前侧扁平，钢板容易贴附。与传统钢板固定相比，有效避免了组织的广泛切开及骨膜分离，减少了骨折断端血供的破坏，降低了骨折不愈合的几率。在一项关于采用MIPO技术治疗肱骨干骨折的研究中[16]，所有32例患者均完成了骨愈合(其中有2例患者在12周时因骨痂形成不良在骨折部位注射了自体骨髓血)，术后肩关节功能的优良率达到100%，肘关节的优良率达到96.8%。在另一项研究中[17]，Shin等采用MIPO技术治疗了21例患者，20例患者完成骨愈合，愈合率为95.34%，术后肩关节优良率为100%，肘关节的Mayo评分高达97.5分(Mayo评分90～100分为优)。这两项研究包含了肱骨干骨折的各种类型，既有简单骨折又有复杂骨折，因此，我们可以看出MIPO技术可以在肱骨干各型骨折的治疗中取得满意的疗效，但MIPO技术的要求较高，学习曲线较长，而且术中接受的辐射量较大。(3)髓内钉固定治疗:髓内钉固定技术是肱骨干骨折主流的手术固定技术之一，该技术可以避免对骨折断端生物环境的干扰，有利于骨折的愈合。髓内钉是一种负荷分担植入物，可以减少应力遮挡作用的发生。髓内钉固定技术适用于各型肱骨干骨折的患者，尤其是病理性骨折、节段性骨折、骨量减少骨折的固定。对于伴有神经损伤的骨折及Gustilo-Anderson分级Ⅲ级的开放性骨折，髓内钉技术是禁忌证。髓内钉固定技术包括顺行髓内钉技术和逆行髓内钉技术两种：顺行髓内钉技术主要适用于肱骨干近端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者；逆行髓内钉技术主要适用于肱骨干远端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者。

2.手术入路及手术技术要点:肱骨干骨折时选择何种手术入路，主要由肱骨干骨折的部位及选择何种固定方式决定的。总体来讲，分为以下几种：(1)肱骨前外侧入路:适用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折，选用钢板进行固定。肱骨前外侧入路起自喙突，后经三角肌胸大肌间沟至三角肌止点处，向外锐性分离三角肌止点显露肱骨近端。如果用于肱骨中段骨折时，需沿着肱二头肌外缘切向远端，显露肱肌，在肱肌中线的外侧纵行劈开肱肌直达肱骨表面，显露肱骨中段。技术要点：在沿三角肌胸大肌间沟进入时，向内牵开肱二头肌肌腹，向外牵开三角肌及头静脉，避免损伤近端的头静脉及横行的旋肱前动脉；肱肌外侧1/3受桡神经支配，内侧2/3受肌皮神经支配，在手术操作中要轻柔，避免损伤这两条神经；纵行劈开肱肌可以最小损伤肱肌的运动功能；屈曲肘关节，锐性剥离三角肌止点和肱肌内侧止点，允许骨折复位并在肱骨前外侧放置钢板。(2)肱骨外侧入路:适用于肱骨干中远1/3骨折，选择钢板进行固定。肱骨外侧入路起自肱骨外上髁止于三角肌粗隆，沿肱肌和肱桡肌肌间隔及肱肌和肱三头肌肌间隔分离，暴露肱骨干中远1/3段。技术要点：在肘平面肱桡肌和肱肌间隙内，用手探查桡神经，并用橡皮条牵开保护；在近端向上分离的过程应该在骨膜下进行，否则可能危及螺旋形绕肱骨走形的桡神经。(3)肱骨后侧入路:适用于肱骨干远端1/3骨折，选择钢板进行固定。肱骨后侧入路起自鹰嘴，沿着鹰嘴与肩峰后外侧角两者的连线，根据骨折部位选取切口长度。在近端沿肱三头肌长头及外侧头之间分离，显露并保护深面的桡神经和肱深动脉；在远端锐性纵行劈开肱三头肌肌腱，向两侧牵开肌肉组织，显露肱骨远端骨折断端。技术要点：在肱三头肌内侧头的近端找到桡神经，游离橡皮条牵开保护。(4)顺行髓内钉入路:主要适用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折。顺行髓内钉采用三角肌入路，紧贴肩峰前外侧缘劈开三角肌，切断部分喙肩韧带，显露肱骨髓内钉进针点，理想的髓内钉入针点位于大结节的内侧，结节间沟的外侧，正位透视确认进针点的位置，在插入时侧位透视确认进针方向是否位于髓腔。技术要点：适当将导针前端折弯，可以使导针更容易通过骨折端；如果复位有困难，可以在骨折端外侧切一小口，用Kocher′s钳辅助复位；髓内钉末端位于肱骨远端16 mm以上，否则有可能损伤远端骨皮质；扩髓结束后沿导针徒手插入髓内钉，严禁锤击打入，否则有入针点及其他部位再骨折的危险；肱骨髓内钉插入的深度以没入大结节皮质为佳，可避免髓内钉撞击肩峰、影响肩关节功能；远端锁钉锁定的位置以通过肱二头肌肌腹为佳，偏内有损伤肱动脉风险，偏外有损伤桡神经风险。逆行髓内钉入路：适用于肱骨干远端1/3及肱骨干中段的骨折。逆行髓内钉入路是在肱骨远端后方、鹰嘴上方8 cm处做一切口，劈开肱三头肌显露肱骨远端后方的三角区，进针点位于三角区的中心。技术要点：进针点开孔必须要30°倾斜且足够大；扩髓钻头的倾斜角要逐渐减少，直到扩髓钻头的轴线与髓腔平行。(5)肱骨MIPO技术入路:主要适用于肱骨干C型骨折，采用锁定钢板进行固定。经皮微创内固定术通过切开近侧窗、切开远侧窗及打通隧道三步进行。近侧窗自肩峰下做一切口，沿三角肌、胸大肌间沟分离，部分切断胸大肌止点，便于钢板植入；远侧窗在上臂远端1/3沿肱二头肌外侧缘做一切口，沿肱二头肌和肱肌的间隙分离，并向内牵开肱二头肌，纵行劈开肱肌，可以在肱肌深面同肱骨之间行骨膜外分离；用钝头的剥离子，从远侧窗插入，严格贴紧肱骨前面进行分离，向上在肱肌上缘穿出，同近侧窗汇合，如果需要，可以通过近侧窗插入剥离子，并实现两个操作窗的汇合。技术要点：对于经皮微创技术，钢板在近侧和远侧窗里的锁定孔，可以直接锁定，剩余需要锁定的钉孔，可以用同样长度的钢板比照着，经皮小切口置入锁定套筒钻孔并锁定。选择钢板的长度应该3倍于粉碎性骨折的范围。(6)肱肌下入路[18]:适用于肱骨干远端1/3和肱骨干中段的骨折，采用钢板进行固定。肱肌下入路的切口位于肱二头肌外侧肌间沟下1 cm，切口方向平行于外侧肌间沟，从近端开始沿着外侧肌间沟钝性分离肱二头肌和肱肌，最终用骨膜下拉钩将肱肌固定在后外侧，从而暴露肱骨的前外侧和前内侧。整个肌肉分离过程中，无需分离桡神经和肌皮神经，因为他们受肱肌的保护。技术要点：肘关节的屈曲，可以使肱二头肌向水平方向移动，有利于确认切口位置；皮肤切口时注意避免损伤头静脉。

(三)常见并发症及处理方法

肱骨干骨折的常见并发症是桡神经麻痹和骨不连。桡神经麻痹在肱骨干骨折的发病率约为11.8%，肱骨干远端1/3骨折比近端1/3骨折更易发生桡神经麻痹，分别为23.6%和1.8%[19]。桡神经麻痹大部分发生在骨折当时，由于神经牵拉伤和挫伤所致，少部分由于医源性损伤引起，90%桡神经麻痹在受伤后4个月可以自发恢复[11]。目前针对桡神经麻痹的治疗方法主要为早期观察并不采取其他措施，观察的最长时间为6个月，如果在2～3个月没有任何功能恢复，应该给予肌电图检查。有研究表明在桡神经受伤后6周，肌电图可见到纤颤电位、正相尖波和单相动作电位，在受伤后12周，肌电图可见多相动作电位。移动叩击征有助于判断桡神经损伤恢复情况。在一些特殊的临床情况下，需要探查桡神经，包括开放性骨折，高能量枪伤或穿透伤，伴有血管损伤的骨折，闭合复位神经受损以及肱骨远端1/3骨折。手术方法包括神经修复，神经移植以及肌腱转位，但是效果都不是很理想。肱骨干骨折的骨不连发生率相对较低，在保守治疗中为2%～6%[5],手术治疗中为7%[7]。主要由于骨折断端固定不稳及骨折断端血供不足引起。对于骨折断端不稳定引起的骨不连可以通过增强骨折断端的稳定性来进行治疗，如增加钢板或螺钉固定。骨折断端血供不足，可以通过保守和手术两种方法进行治疗。保守治疗主要包括低强度超声波，手术治疗主要包括自体骨移植、注射骨髓血以及Ilizarov技术。

(四)术后康复方案及常用的评分方法

术后康复方案的制定对于肱骨干骨折患者功能的恢复十分关键。钢板固定后可以在辅助下立刻进行肩、肘关节活动度被动锻炼，逐渐增加，直到伤口愈合，随后开始主动锻炼，当影像学上显示骨折端有桥接骨痂时，可开始进行抗阻力锻炼。髓内钉固定后，应立即开始肩、肘关节锻炼，同时应注意避免抗阻力旋转运动。待X线上出现骨痂桥接骨折端时才可以开始抗阻力旋转锻炼。肱骨干骨折的术后随访主要是对肩关节和肘关节的功能情况进行评价。常用的评分方法包括以临床医师检查为主的评分系统和以对患者问卷调查为主的评分系统。在肩关节术后功能情况的评分系统中，以临床医师检查为主评分系统有Constant肩部评分和加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩部评定量表，Constant肩部评分更加常用；以对患者问卷调查为主评分系统主要有Oxford肩部评分、 美国肩肘外科医师协会评分标准( American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form，ASES)肩部评分、臂、肩及手残疾程度评分(Disabilities of arms, shoulder﹠hand，DASH)评分及快速DASH评分。在肘关节术后功能情况的评分系统中，以临床医师检查为主的评分系统主要有MAYO肘部评分；对患者问卷调查为主的评分系统主要有Oxford肘部评分、DASH评分及快速DASH评分。

四、结论

肱骨干骨折约占全身骨折的1%～3%，在老年人中多以摔倒所致，在年轻人中多为高能量创伤或穿透伤。由于肱骨干具有较强的耐畸形能力，故大部分肱骨干骨折可以通过非手术治疗治愈，并且愈后功能效果较好。手术治疗肱骨干骨折的适应证包括开放性骨折，伴有神经血管损伤的骨折，多发性创伤，浮肘，病理性骨折以及闭合复位失败的骨折。近些年，随着手术技术的进步以及患者对愈后功能的要求增加，手术的适应证有逐渐扩大的趋势。手术治疗方法有外固定支架治疗，钢板固定治疗及髓内钉固定治疗，其中钢板和髓内钉是主流的手术固定技术。关于肱骨干骨折的治疗方面，主要存在以下两点争议：首先，当肱骨干骨折存在手术相对适应证时，是选用保守治疗还是手术治疗的问题上，目前的循证医学证据并没有给出明确的答案。我们的经验是，老年人尽量选择保守治疗，因为手术的创伤对老年的伤害往往大于手术本身取得的效果；年轻人尽量选择手术治疗，因为年轻人对愈后功能的要求远远高于老年人，且手术可以提高愈后的生活质量。当然，我们在向患者告知两种治疗方法的利弊后，治疗方式的选择要根据具体个案情况综合选择。其次，在手术治疗中钢板和髓内钉的选择问题上，目前仍存在争议。我们的经验是，早期钢板固定技术的效果要优于髓内钉技术，随着髓内钉设计的不断改进与提高，现在两者的术后效果已非常接近，固定方式的选择主要根据术者的偏好、经验以及患者的要求等决定。这些争议需要我们进行更多的基础及临床研究来解决，尤其是需要严格设计的大样本量多中心的随机对照试验。

参 考 文 献

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