重视肩关节前方不稳定同时伴随的骨性损伤

姜春岩 朱以明

通讯作者：姜春岩,Email:chunyanj@hotmail.com

肩关节前脱位是临床上最多见的一类关节脱位,文献报道的发生率各不相同，普通人群中每年约为8.2～23.9/100 000人[1-3]，而在特定人群如军人中每年可高达2.8%[4]。前脱位一旦发生，很容易反复发作。研究显示，患者在20岁以前出现初次脱位，则其复发率超过90%。如20～40岁之间出现初次脱位，则复发率亦高达74%[5]。由此可见，复发性肩关节前脱位好发于年轻人群，这正是人们活动水平最高的年龄阶段，因此会对患者的生活造成很大影响；对于特定人群如运动员或军人来说，这种影响更是十分显著。患者如不及时治疗，往往出现多次复发脱位导致严重的肩关节周围软组织、软骨及骨性结构损伤，从而出现复发脱位后关节炎，使患者长期忍受肩关节疼痛及活动受限等症状[6]。故治疗复发性肩关节前脱位，是临床上重要的课题。

从目前的研究来看，导致肩关节前脱位复发的病理基础是：前盂唇撕脱(Bankart损伤)和前关节囊损伤[7-12]。但随着脱位次数的增多，除上述软组织损伤以外患者往往还可能合并肩盂或肱骨头的明显的骨性损伤。

对于复发性肩关节前脱位，手术是最有效的治疗方式。各种术式中，目前在世界范围内应用最为广泛的是关节镜下Bankart修复术[7，13]。该手术可修复导致脱位复发的软组织损伤，其优势在于手术创伤很小且可有效重建肩关节的稳定性。但该手术最大的问题是，如患者除软组织损伤外还伴有明显骨性损伤，则术后复发脱位率很高。因此，相关骨性损伤的诊断和处理对于盂肱关节不稳定治疗具有重要意义[14]。

一、骨缺损对肩关节前方不稳定治疗的影响

复发性肩关节前脱位通常伴有的骨性损伤主要包括两方面:(1)肩盂前缘的骨性损伤；(2)肱骨头的骨性损伤(Hill-Sachs损伤)。

肩盂的骨性损伤又可分为骨性Bankart损伤，肩盂前缘的骨缺损两种类型。骨性Bankart损伤是指与肩关节脱位相伴随的肩盂前缘撕脱骨折[15]。这种损伤在复发性肩关节前脱位的患者中十分常见，通常由于脱位时肱骨头对肩盂前缘的撞击导致[16]。Rowe等首先报道了在复发性肩关节前脱位的患者中合并的肩盂前缘骨折。在复发性肩关节前脱位的患者中骨性Bankart损伤的发生率在5.4%～73%[17-23]。

从目前的临床研究来看，肩盂前缘骨折并不会明显增加手术治疗后的复发率，但肩盂前缘的骨缺损则会明显影响手术的效果。Mologne等报道了21例存在明显肩盂骨性损伤的复发性肩关节前脱位的患者采用关节镜下缝合锚钉固定修复治疗的术后疗效，整体的复发率高达14.3%。但所有术后失效的患者均为肩盂前缘骨缺损的病例，没有存在肩盂前缘骨折块的病例术后出现复发脱位。作者认为，造成这种现象的原因是手术对肩盂前缘折块的复位固定使其能够与肩盂主骨愈合，从而可有效恢复肩盂的骨性结构[24]。Boileau等分析了91例复发性肩关节前脱位进行关节镜手术后的疗效，希望找到导致手术后脱位复发的风险因素。他们发现，存在肩盂前缘折块并不会明显增加患者术后脱位复发的风险，但明显的肩盂前缘骨缺损(>25%)，则与术后脱位复发关系密切[25]。

另一方面，随着研究的深入，人们逐渐发现，肱骨头的骨性缺损同样会对肩关节前方不稳定的治疗产生明显影响。2000年Burkhart等报道，在针对1例关节镜手术后脱位再次复发的患者的二次关节镜手术中发现，虽然前方结构仍保持完整，但由于肱骨头的骨性损伤十分巨大，因而在术中肩关节外展外旋时，肩盂前缘仍会卡入肱骨头缺损内出现复发脱位，因此他认为如果肱骨头后方骨性缺损十分巨大的话，即使前方结构完整，患者肩关节仍会出现脱位[26]。此后，他又发表了被广泛引用的有关与复发性肩关节前脱位相伴随的肩关节骨性损伤对关节镜下复发性肩关节前脱位术后失效的影响的临床研究。在文中他提出了所谓“EngagingHill-Sachs”损伤的概念[14]。其后，许多临床研究以病例随访的方式证实巨大的肱骨头的骨性损伤是增加手术后复发的风险因素之一，因此需要在手术中一并处理[25,27]。

目前相关的生物力学研究均显示，肩盂的骨性缺损可显著降低肩关节的稳定性。Itoi等[28]通过生物力学实验证实，当肩盂前下缘骨缺损的宽度大于肩盂长轴的21%时，肩关节稳定性会显著下降[28]。而Yamamoto等[29-30]的实验则表明肩盂前方3点钟方向的骨缺损若超过肩盂长轴的20%，就会明显降低肩关节的前方稳定性。

二、骨缺损的诊断与评估

(一)常见的骨缺损评估方法

与肩关节前脱位相伴随的骨性损伤一般需要依赖影像学检查来发现和诊断。影像学检查是诊断肩盂骨性损伤的重要手段。一些作者提出特殊的X线投照方法，以期通过X线片来显示肩盂前缘形态。常用的检测肩盂骨性损伤情况的X线投照方法包括Bernageau位[31]和Westpoint位[32]。

近年来，由于CT特别是三维CT技术的不断发展，越来越多的作者提出了应用三维CT技术来对肩关节的骨性损伤进行描述。

Sugaya等在2003年时，应用10名健康志愿者的双侧肩关节三维CT进行研究，发现双侧肩盂外形非常近似，且肩盂下部的正面观近似为一正圆[21]。此后Huysmans等[33]应用40个肩胛骨标本，进行了实际测量研究，证实了这一结论，这是许多作者的CT测量方法的解剖学基础。Sugaya等[21]在2003年的研究中，提出了在三维CT上测量肩盂骨性缺损的方法。在三维CT中，作者将肱骨头影像去掉后使肩盂正对检查者，形成所谓enfaceview。在enfaceview上测量肩盂下实际部面积与肩盂下部圆的面积的比例来评估肩盂骨量情况。

Chuang等[34]提出了另一种方法。从健侧肩盂的enfaceview上找到肩盂上下顶点间连线，垂直于该连线做水平线。水平线与肩盂前后缘相交，得最长前后径。该交点即为肩盂下部圆的圆心，因而亦可算出肩盂半径。依据健侧肩盂高度H1、肩盂宽度W1和患侧肩盂高度H2，推测患侧肩盂原始宽度W2＇：W2＇= (W1/H1)×H2。将患侧实际肩盂宽度W2代入公式W2/W2＇，得到肩盂骨缺损比例。

(二)我们推荐的方法

从我们的临床实践来看，采集患侧三维CT并应用Sugaya等[21]所提出的方法可对肩盂骨缺损作出精确的评估，因而成为我们评估肩关节前方不稳定患者的重要环节。

三、合并骨缺损的肩关节前方不稳定的治疗

(一)肩盂骨性损伤的治疗

1.骨性Bankart损伤的治疗：由于现有的证据均认为合并骨性Bankart损伤并不会明显增加手术后的复发脱位率，因此目前多数相关的临床研究均建议对这类患者进行切开或关节镜下的肩盂前缘折块的复位固定。一方面恢复肩盂的骨性结构，另一方面修复前关节囊及盂肱下韧带在肩盂前缘的止点。(1)骨性Bankart损伤的切开修复：Bigliani等[16]对复发性肩关节前脱位的患者的肩盂骨性损伤提出了其分型系统。他将骨缺损分为：Ⅰ型，肩盂前缘骨折未愈合，有关节囊附着于前缘折块上；Ⅱ型，肩盂前缘折块畸形愈合于肩盂颈部，折块与盂唇关节囊复合体不相连；Ⅲ型，肩盂前缘骨缺损，A-骨缺损<25%,B-骨缺损>25%。他建议Ⅰ型需复位固定折块，Ⅱ型及Ⅲa型仅需重建关节囊止点，Ⅲb型应选择类似喙突移位术这样的骨移植术治疗。他同时报道了依照上述治疗原则对25例肩关节进行切开手术的疗效。25例肩关节中，BiglianiⅠ型16例，Ⅱ型5例，Ⅲa型3例，Ⅲb型1例。平均随访30个月( 24～72个月)。所有病例术后肩关节前屈上举均超过150°。18例(72%) 肩关节稳定性恢复正常，4例 (16%)查体仍有恐惧但没有半脱位，3 例(12%) 有复发脱位。3例失效的病例中，1例为Ⅰ型，2例为Ⅱ型。其中1例Ⅱ型损伤病例，最终进行了喙突移位的翻修手术[16]。Rowe等[20]回顾162例存在复发性肩关节前脱位的病例，其中51例存在肩盂前缘骨折。对于这些有肩盂前缘折块的病例，术中采用切除骨块或将骨块留在内侧而将关节囊缝回肩盂边缘的方法进行治疗，最终1例复发，复发率为2%，比本组整体复发率更低。(2)骨性Bankart损伤的关节镜下修复：Cameron[35]于1998年首先报道了1例存在肩盂前缘骨折的病例，采用关节镜下复位后以空心钉进行固定的手术技术。在2002年Porcellini等[15]首先报道了对肩关节脱位所致肩盂前缘骨折进行全关节镜下复位，缝合锚钉固定的手术技术及术后疗效。在2007年Porcellini等[36]还报道了65例存在骨性Bankart损伤的病例采用全关节镜下手术治疗后至少48个月随访结果，其不愈合率为8.3%(2/24)；急性组(2.4%)和慢性组(4.2%)各有1例出现术后复发脱位，但作者并未说明发生复发脱位的患者中折块是否愈合。Sugaya等[22]在2005年报道了采用关节镜下手术治疗骨性Bankart损伤的手术技术及临床疗效。术后经过平均34个月(24～54个月)的随访，95%的患者恢复以往体育水平，2例复发脱位(5%)。Park等[37]于2012年随访了31例存在复发性肩关节前脱位且合并有肩盂前缘折块的病例采用关节镜下复位，缝合锚钉固定手术治疗的疗效。最终2例复发脱位，复发率为6.4%(2/31)。除了目前被广泛应用的关节镜下缝合锚钉固定治疗骨性Bankart损伤技术，一些学者还提出了新的双排固定技术来针对较大的肩盂前缘骨折块，进行关节镜下固定。Millett和Braun[38]在2009年报道了一项新的固定技术，并将其命名为“BonyBankartBridge”技术。对于较大的骨折块，他们在肩盂颈部打入内排的普通缝合锚钉，然后将其尾线穿过与骨折块相连的前关节囊和盂肱下韧带，然后将缝线用3.5mm直径的可吸收型Pushlock挤压钉挤压固定在肩盂关节面表面，形成外排固定，从而达到双排固定肩盂前缘骨块，更好的形成骨块与主骨间的加压作用。在2009年Kim等[39]报道了另一种比较相似的双排固定技术，他们在内排应用一枚普通的双线缝合锚钉后，将两根缝线分别通过不同点穿过前关节囊，然后在肩盂表面用两枚Pushlock挤压钉各自挤压固定一根缝线因而形成三点固定。2011年，我们也报道了另一种双排固定技术。我们的技术在内排打入普通缝合锚钉后，将其尾线穿过前关节囊；再在肩盂骨关节面边缘打入另一枚普通缝合锚钉，将其尾线与穿过前关节囊的内排缝合锚钉尾线在体外打结后，利用肩袖缝合中常用的doublepulley技术将线节拉入关节内，从而形成内外排间对骨块的加压作用，最后将内外排尾线的另一端打结固定[40]。(3)我们推荐的方法：从我们的临床研究来看，对于合并骨性Bankart损伤的肩关节前方不稳定的患者采用Porcellini等提出的关节镜下骨性Bankart修复术即可获得较好疗效；当前方骨折块很大时，可以考虑采用双排固定的技术。但是，另一方面，存在骨性Bankart损伤的患者，通常其肩盂同时合并一定程度的骨缺损，因而骨性Bankart修复术并不能解决所有的问题。手术前将肩盂下部残留面积和肩盂折块表面积相加所得预测重建后肩盂面积，可准确预测最终手术后肩盂面积。如果术前预测肩盂重建后面积可能<80%，则即使术中能解剖复位肩盂前缘折块并保证其愈合，但由于肩盂骨性宽度不能有效重建，则手术后关节脱位的复发率仍可能较高，这种情况下，似乎应选择骨移植类手术来有效恢复肩盂骨性结构[41]。

2.肩盂骨缺损的治疗：从目前的研究来看，累及超过25%的肩盂的巨大肩盂前缘骨缺损会大大增加Bankart修复术后的复发率，因此对此类患者的手术除修复前方软组织结构外往往还需要通过不同方式的骨移植类处理恢复肩盂的骨性结构。目前报道的可以选择的治疗方法主要包括以下两类：(1)通过游离骨(自体髂骨或异体骨)移植重建肩盂骨性结构；(2)通过喙突截骨移位重建肩盂骨性结构。(1)肩盂前缘骨移植术：Eden[42]在1918年以及Hybbinette[43]在1932年均描述了采用异体骨软骨移植的方法重建肩盂骨缺损，因此目前往往将采用骨移植的方法重建肩盂骨缺损的术式称为Eden-Hybbinette术。早期采用的移植物一般为异体胫骨远端，之后则多用自体髂骨块。Warner等与Rahme等[44]都报道了采用Eden-Hybbinette手术治疗的病例术后 的随访结果，大多数患者都有明显的外旋受限。(2)喙突截骨移位术：Bristow术：1958年Helfet描述了一种采用喙突截骨移位的方法治疗存在肩盂骨缺损的复发性肩关节前脱位。术中将喙突上胸小肌以远的尖端部分截断，穿过肩胛下肌后以一枚螺钉固定于肩盂前方。他以其导师Bristow的名字来命名了这一术式。Yamashita等、Hovelius等、Schroeder等与Boileau等都报道了关节镜下的Bristow手术技术。Latarjet术：1954年Latarjet描述了另一种喙突截骨移位的术式。和Bristow手术不一样的是，在Latarjet术中，喙突从喙锁韧带止点以远，其弓状弯曲处进行截骨，因此移植骨量较Bristow更大；另外以2枚螺钉固定喙突骨块，因此固定更加可靠。Allain等、Burkhart等[14]与Lafosse等都报道了相同的手术技术，Lafosse等还报道了全关节镜下的Latarjet手术技术[45]。(3)我们推荐的方法：对于合并明显肩盂骨性缺损的肩关节前方不稳定的患者采用切开或关节镜下的Latarjet手术治疗多数情况下可获得满意的疗效。但是如肩盂前方骨缺损过大(30%)时，仍需考虑Eden-Hybbinette术。

(二)肱骨头骨缺损的治疗

从目前的临床及基础研究结果来看，十分巨大的肱骨头骨性损伤(Hill-Sachs损伤)如EngagingHill-sachs损伤也会明显增加Bankart修复术后的复发率。因此有必要对其进行处理。现有的治疗方法主要包括：(1)采用骨或骨软骨移植甚至是假体置换的方法对缺损进行填充[46-49]；(2)采用肱骨近端旋转截骨技术改变肩关节运动过程中肱骨头与肩盂的接触部位[50]；(3)通过关节囊的紧缩限制关节活动[14]；(4)通过将后方肩袖肌腱填充固定入肱骨头的骨性损伤内使其变为关节外结构，防止在运动过程中出现肩盂前缘卡入肱骨头缺损内的现象(Hill-SachsRemplissage)[51]。这几种处理方法中前两者手术创伤大，而第三种方法又会对肩关节活动造成明显影响，因此应用仍较为有限。最后一种方法目前已形成比较成熟、微创的关节镜下的操作技术(镜下Hill-SachsRemplissage技术)，且手术可和前方Bankart重建术同时实施，对患者影响较小，因而近年来被越来越多的临床医师所采用。

1.Hill-SachsRemlissage术：采用肌腱填充治疗肱骨头骨缺损的想法首先来源于McLAUGHLIN[52]。此后，Connolly首先将类似的技术应用于巨大Hill-Sachs损伤的治疗中。1972年，他报道了应用切开的冈下肌腱移位固定至Hill-Sachs损伤内的技术治疗存在巨大Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位。2004年，Wolf等[53]首先在北美关节镜协会的年会中报道了关节镜下的Hill-SachsRemplissage术。他们采用法语中的填充一词：Remplissage来命名这一技术。Koo等[54]对这一技术进行了一些改良，他们提出在Hill-Sachs损伤的上、下缘分别打入一枚缝合锚钉，尾线穿过缺损表面的冈下肌腱，采用肩袖缝合中常用的Double-Pulley技术打结固定，将冈下肌腱填充至肱骨头缺损内。Boileau等[55]对那些没有明显肩盂骨性缺损，但同时存在EngagingHill-Sachs损伤的患者选择进行关节镜下的Bankart修复术同时辅助Hill-SachsRemplissage术进行治疗。其他的研究也证实Hill-SachsRemplissage术辅助Bankart修复术后肩关节复发脱位率较低，且患者肩关节功能无明显受限[56-58]。Franceschi等还对比了25例行单纯Bankart修复术的病例和25例行Bankart修复术辅助Hill-SachsRemplissage术的患者的术后疗效。他们发现，两组在肩关节活动度和功能评分方面差异均无统计学意义，但单纯Bankart组术后有5例复发脱位而复合手术组无复发脱位，因此作者认为Hill-SachsRemplissage术可有效降低手术后的复发脱位率。

2.我们推荐的方法：对于与肩关节前方不稳定相伴随的巨大肱骨头Hill-Sachs损伤，多数情况下可通过Hill-SachsRemplissage术进行处理。但最重要的仍是评估肩盂骨性缺损的情况。在肩盂骨性缺损较小的情况下，可以考虑选择关节镜下Bankart修复术辅助Hill-SachsRemplissage术进行治疗。从我们的研究来看，其术后复发率较低，且固定的冈下肌腱与肱骨头骨床间愈合率很高[58]。

综上所述，肩盂及肱骨头骨性损伤对肩关节前方不稳定的治疗均会产生明显的影响。其中肩盂的骨性损伤的影响更加显著。术前评估如肩盂的骨性缺损>25%即应选择骨移植类手术重建肩盂的骨性结构。如存在骨性Bankart损伤，则对肩盂前缘骨折块的直接复位固定往往可取得较好疗效。在评估肩盂骨性损伤的同时对肱骨头骨性损伤亦需加以注意。可采用关节镜术中动态检查的方法评价肱骨头Hill-Sachs损伤的情况。如确定为EngagingHill-Sachs损伤，则在肩盂骨缺损<25%的情况下仍可采用关节镜下Bankart修复术进行治疗，但有必要同时辅助Hill-SachsRemplissage术对肱骨头骨缺损进行处理。

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