肘关节僵硬的手术治疗

刘璠

肘关节僵硬是各种原因造成肘关节活动功能丧失的总称[1]，肘关节僵硬在临床治疗过程中仍是一个相当棘手的难题，最大程度恢复肘关节功能的前提条件是必须彻底松解[2]。肘关节僵硬的原因复杂多变[3-4]，根据病因可分为创伤性和非创伤性两类。创伤性肘关节面破坏可以引起肘关节僵硬、活动受限，同时肘关节外的创伤或关节长期制动也可引起肘关节囊及肘关节周围韧带组织粘连挛缩而限制肘关节活动[5]；非创伤性因素包括滑膜炎、骨关节炎、类风湿性关节炎等。

一、相关解剖和临床意义

肘关节的骨性结构由肱骨远端和桡、尺骨近端三部分组成。整个肘关节又由3个不同的关节组成，即尺骨滑车关节(肱尺关节)、肱桡关节及上尺桡关节。桡骨头与肱骨外髁的肱骨小头组成关节，而内髁的关节面则向内侧和外侧突出，增加了与尺骨近端所组成的肱尺关节的内在稳定性。肱骨远端的前方有冠状突窝和桡骨窝，在完全屈肘时分别容纳尺骨的冠状突和桡骨头。尺骨近端则由后方的鹰嘴突、前方的冠状突和半月切迹所组成肱骨滑车相关节。肱三头肌的腱性部分较宽阔，止于鹰嘴后方；前方则有肱肌止于冠状突和尺骨结节。桡骨头上方为椭圆形关节面与肱骨小头形成肱桡关节；侧方为圆柱形关节面，位于尺骨的桡骨切迹中构成上尺桡关节。肘关节肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节由肘关节的关节囊包裹在同一个关节腔内。肘关节关节囊在某些特定部位有加强的纤维组织。桡骨头周围有环状韧带围绕。肘关节侧方则形成侧副韧带，其中最为重要的是内侧(尺侧)副韧带的前束，它起于肱骨内上髁，止于冠状突内侧面的小结节；内侧(尺侧)副韧带的次要部分则止于尺骨鹰嘴的内侧面；而外侧副韧带则类似于扇形结构，起于肱骨外上髁，止于桡骨的环状韧带。

根据肘关节骨性结构及关节囊韧带结构，肘关节可以被看作是一个由前、后、内、外四柱结构组成的完整稳定环[6]。前柱包括冠状突、肱肌、前关节囊；后柱包括鹰嘴突、三头肌、后关节囊；内侧柱由内侧副韧带、冠状突、内髁或内上髁组成；外侧柱则由桡骨头、肱骨小头和外侧副韧带组成。肘关节稳定及伸屈运动主要取决于肱尺关节，它不仅保证了前后稳定，也提供了内外及旋转稳定。为保持肱尺关节的稳定性，鹰嘴关节面需保持至少30%以上的长度，这也是保证侧副韧带附着的位置。桡骨头具有传导负荷及稳定关节的作用，尸体研究表明不管肘关节处于何种位置，桡骨头均传导手和前臂至肱骨的负荷。当前臂处于旋前、伸肘位时，肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷。即使将骨间膜切断，肱桡关节仍传导手和前臂至肱骨载荷的60%。侧副韧带损伤后，肱桡关节的骨性结构对肘部稳定起重要作用。尸体研究证实当内侧副韧带前束完整时，切除桡骨头对肘部动力学影响有限；当内侧副韧带受损并切除桡骨头将严重破坏肘部稳定并会致脱位，虽然此种不稳定可由肌肉收缩来部分代偿。但仍会严重影响肘部功能。内侧副韧带后束及横束为关节囊轻度增厚的部分，前束可以完整地解剖分离。内侧副韧带前束在不同屈肘状态下提供1/3～1/2抗外翻应力；完全伸肘时，前关节囊紧张，关节囊及周围软组织提供了40%抗外翻应力和1/3抗内翻应力。肘关节内侧副韧带跨越肘关节距离较短，出现韧带损伤或挛缩、钙化病变时，对肘关节活动范围影响较大。

二、主要分型方法

肘关节功能障碍手术治疗时，术前对肘关节病理改变的了解和判断十分重要。Morrey[2]将肘关节僵硬分为三型:关节内僵硬、关节外僵硬及混合型僵硬。肘关节X光平片对肘关节骨性结构改变的全面认识有重要作用。肘关节CT扫描对肘关节骨性结构的判断，特别是关节的骨结构对位情况有更准确的显示。肘关节MRI扫描可对肘关节周围韧带损伤情况、软组织挛缩、异位骨化、周围软组织反应范围、关节周围软组织水肿及关节积液的情况有提示作用。

三、治疗

肘关节僵硬的治疗包括保守治疗和手术治疗。通常，若肘关节短时间内轻度损伤，经正规理疗康复多可恢复至功能性活动范围。由于短期内关节周围挛缩组织尚未成熟稳定，故轻度损伤6个月内可采取保守治疗，如果恢复不好再考虑行肘关节松解手术治疗。

目前，肘关节松解术在很大程度上还是治疗肘关节僵硬的金标准，但临床工作中究竟选择开放式松解术还是关节镜松解术尚无定论，两种术式各有优缺点[7]，对于关节内瘢痕组织(尤其鹰嘴窝)及粘连的清理和挛缩关节囊的松解，关节镜下较容易完成，但关节镜对于关节周围肌肉僵硬、面积较大的瘢痕等导致的僵硬松解的效果较差，当关节内清理不能完全改善功能时，则需要做关节外的软组织松解[8]。关节镜以其损伤小、出血少、恢复快[9-10]的优点在临床上应用越来越广。关节镜松解术的适应证为[7]：(1)关节内存在游离体及较小骨赘；(2)关节纤维性强直而非骨性强直，无明显骨性异常及畸形；(3)关节内存在粘连，而非关节周围肌肉的僵硬，无神经源性损伤。对于明显骨性异常及畸形，关节镜下松解无法解决由关节畸形引起的活动受限；对于关节软骨缺损严重的患者，松解术后可能因缺损带来活动性疼痛而无法维持良好的松解效果，甚至形成骨性强直。

肘关节松解手术入路的选择主要取决于是何种肘关节僵硬病变。根据影响肘关节活动的病变部位选择手术入路。常用的手术入路有3个[11]：内侧入路、外侧入路和后侧入路。肘关节内侧入路可松解游离尺神经，松解内侧关节囊至鹰嘴尖及鹰嘴窝。对放射影像改变较轻的肘关节僵直病例，病变多位于肘关节内侧。肘关节外侧入路可松解外侧关节囊。冠状突窝及桡骨头成型，分离松解上尺桡关节前后方的病变及尺骨鹰嘴桡侧粘连。在肘关节屈曲位，内外侧入路均可松解挛缩的前关节囊。内外侧联合入路可解决肘关节松解手术所需的关节外全部病变。选择肘关节后方入路时，多通过原手术切口进行，也能同时完成肘关节后、内、外三方面的手术暴露。行尺骨鹰嘴截骨可充分暴露肱尺关节，可对陈旧的关节内病变进行关节成型。

肘关节松解的术后治疗对患者最终康复结果的重要性不亚于手术本身。目前对于肘关节僵硬康复治疗的报道已有许多,Doornberg等[12]应用旋转张紧器治疗创伤后肘关节僵硬患者, 发现肘关节屈曲活动由术前平均71°改善至术后平均120°。Pennig等[13]采用外固定支架牵伸松解肘关节, 不但可使关节间隙加宽15mm，而且还能拉长关节周围软组织, 以达到软组织松解的目的。术后的功能康复应尽早进行，并循序渐进[14]。术后早期冰敷治疗可减少术后出血和肿胀反应，使术后早期功能锻炼能够顺利进行[15]。采取臂丛神经阻滞并经皮置入导管建立一持续性的止痛泵[16]，对早期功能锻炼，保持手术效果有益。尽可能抬高患侧肢体，根据肘部活动范围、疼痛程度调整止痛药用量。需要强调的是手术后的功能锻炼一定是以患者主动活动为主，被动活动为辅。术后第1天开始可每天进行1～2次最大范围的肘关节活动。根据患者的承受程度，逐渐增加活动次数。功能康复时主要应检测患者的关节活动范围而不是活动次数[17]。医师要让患者对自身肘关节的活动范围有客观的认识。可控制活动范围的肘关节支具可帮助控制肘关节在需要的范围内进行屈肘和伸肘互相交替的制动，并根据手术前后的活动范围加以调整。此支具还可提供肘关节的侧方稳定性[18]。在手术后的最初3个月，不论是否需要屈肘或是伸肘，均可在患者睡眠时将支具调整为最大屈肘位或最大伸肘位。术后循序渐进且坚持不懈的功能锻炼至少要持续6个月。甚至可建议患者在长达1年的时间坚持使用支具辅助锻炼，以期获得完全的矫正。

四、结语

肘关节松解术依然面临着很多挑战[1，19]：术前如何正确地评估、选择正确的手术入路，如何进一步改善关节镜技术，如何解决术后患者不能耐受的局部疼痛、异位骨化的复发[20-21]、术后肘关节持续性挛缩、活动范围逐渐减小、继发肘关节不稳定等问题，仍然是肘关节松解术需要进一步解决和完善的问题。

参 考 文 献

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