肩锁关节脱位的治疗进展

董启榕 陈明

通讯作者：董启榕,Email:dqr@szgk.net

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤，占肩部损伤的9%～16%，多见于活动量大的年轻患者，且男性比例明显高于女性(5∶1)。有文献报道[1]，在运动员人群中的发生率高达91%，其中89%为RockwoodⅠ型和Ⅱ型损伤，这也是临床上易被忽略和漏诊的原因之一。对于RockwoodⅠ、Ⅱ型损伤，多数学者认为应采取保守治疗，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型损伤则多主张早期手术治疗。近年来，国内外学者进行了深入的研究，但目前仍缺乏充分的循证依据，尚无统一的治疗标准，在Ⅲ型损伤治疗方案的选择及不同肩锁关节重建方法的选择方面仍存在较大争议。

一、解剖特点及生物力学

肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨外端构成的微动关节，维持其稳定性的装置包括静态和动力稳定结构。静态稳定结构有关节囊及其部分增厚形成的肩锁韧带，包括上、下、前、后束，其中上束最为强大，主要限制肩锁关节水平方向的运动。另一个重要的静态稳定结构是喙锁韧带，由斜方韧带与锥状韧带组成，锥状韧带长约0.7～2.5cm,宽0.4～2.5cm,止点位于锁骨中外1/3处，在喙突角后内侧面的足印大小为(4.4±9.6)mm；斜方韧带长宽均为0.8～2.5cm，止点位于锁骨长度的外侧17%处，在喙突角前外侧面的足印为(5.7±15.2)mm,主要控制垂直、前后及旋转方向的运动；锥状韧带与斜方韧带足印的中心点相距(10.1±4.2)mm[2]。动力稳定结构为三角肌-斜方肌复合体的腱性附着部分。肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置，和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。肩锁关节脱位会影响盂肱关节及肩胛骨的运动学特征。单纯切断肩锁韧带将增加锁骨及肩胛骨内收；合并切断斜方韧带导致肩胛骨内旋增加；进一步切断锥状韧带，锁骨内收和肩胛骨内旋均增加[3-4]。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且明显影响整个上肢的力量和运动的灵活性。

二、分型

传统上习惯用Tossy分型:Ⅰ型：肩锁韧带不完全撕裂，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带部分损伤，肩锁关节半脱位；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，三角肌-斜方肌复合体撕裂，锁骨远端完全移位。

目前多采用Rockwood分型，是在Tossy分型基础上的扩展与细化，更倾向于病理解剖。其中Ⅰ型与Ⅱ型与Tossy分型一致；将TossyⅢ型根据喙锁间隙垂直方向增加程度细分为RockwoodⅢ型(25%～100%)和RockwoodⅤ型(100%～300%)；将TossyⅢ型根据锁骨外侧端移位方向分为Ⅳ型和Ⅵ型，Ⅳ型为肩锁关节向后完全脱位，锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅵ型为肩锁关节向下完全脱位，锁骨外侧端位于喙突下。另外，Ⅲ型损伤有几种变异形式，包括锁骨远端骨骺损伤(Salter-Harris损伤)、喙突骨折合并肩锁关节脱位。Salter-Harris损伤常发生于儿童和青少年，锁骨远端骨骺损伤后肩锁关节保留在其解剖位置，而锁骨干骺端经肌肉骨膜鞘破裂处向上移位，喙锁韧带完整连接在骨膜鞘上。肩锁关节脱位合并关节内、外的喙突骨折，其喙锁韧带保持完整并附着在骨折块上。常见的喙突骨折是经基底部的关节外骨折。

三、治疗方案

(一)非手术与手术治疗

尽管治疗肩锁关节脱位的非手术方法各种各样且缺乏统一标准，对于RockwoodⅠ型和Ⅱ型急性损伤，一致认为可以采取非手术治疗。根据是否限制肢体活动，非手术治疗可分为限制肢体活动的外固定或悬吊固定，以及所谓的无肢体活动限制的技术性忽略。各种限制肩关节活动的方法包括颈腕悬吊、胶带固定、肩肘带固定、牵引及石膏托固定。限制活动主要是减轻上肢重力对肩锁关节的影响并在锁骨远端给予持续的压力以减少撕裂韧带局部张力，从而利于韧带愈合。在限制活动的同时可给予冰敷及口服镇痛剂缓解局部疼痛。早期可在保护条件下适当进行关节活动范围锻炼，力量训练可在疼痛消失后逐渐开始。有报道，29%～75%的患者经保守治疗后出现创伤性关节炎，肩痛的发生率为52%，但症状的发生与关节退变无关，若保守治疗无效，可以考虑手术治疗[5]。

对于RockwoodⅢ型损伤是选择非手术还是手术治疗，目前仍存在很大争议。早期的随机对照研究证明非手术治疗在肩关节活动范围恢复程度、恢复时间及并发症的发生方面优于手术治疗[6]。Smith等[7]进行的一项荟萃分析显示在Ⅲ型损伤治疗方面手术治疗可以明显改善肩部外观，但在肌力、疼痛和投掷能力方面，手术治疗并不优于保守治疗。然而，最近的研究显示保守治疗发生肩胛骨SICK综合征(肩胛骨的位置不良，内下侧边界异常突出,喙突处疼痛和位置不良，肩胛骨运动障碍)比例明显高于手术治疗[8]。关于Ⅲ型损伤治疗方案的不确定性，在一定程度上与临床上很难准确界定Ⅲ型与Ⅴ型损伤有关。另一方面，早期的相关研究所采用的手术方法与目前的手术方法有一定差别，现在更强调重建肩锁关节解剖结构的重要性，手术疗效在很大程度上有了提高。因此，对于Ⅲ型损伤患者，根据其伤前活动水平及个人需要，在强调保守治疗的基础上，应采取个体化的治疗方案。一般情况下，如果患者经过一段时间的保守治疗后仍持续存在疼痛及肩胛带功能障碍，可以选择手术治疗。尽管缺乏循证医学的证据，对Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤，多数学者认为应该早期手术。目的是重建肩锁关节的解剖，恢复肩关节功能，防止脱位及软组织损伤引起的相关并发症。

(二)早期手术与延迟手术

肩锁关节脱位手术时机的选择仍缺乏充分的证据。一些研究者认为，早期手术有利于韧带自身愈合，相比于延迟手术可以让患者在一定程度上获益。也有报道，采用止于喙突的联合腱及喙肩韧带转移治疗陈旧性Ⅴ型损伤，平均伤后时间为(12.5±5.4)周，术后随访喙锁间隙与对侧无明显差异，肩关节UCLA评分优良率达92%(11/12)[9]。由于没有充分的证据支持Ⅲ型或Ⅳ型损伤必须选择手术治疗，所以对这些患者可以进行3～4周保守治疗后重新评估以决定是否需要手术治疗。另外，手术方式对手术时机的选择也有一定影响，如果选择肌腱移植或者其他生物材料重建肩锁关节，早期手术未必显得很重要；相反，如切开复位内固定、韧带修补等手术目的是为了促进韧带自身愈合，手术最好在伤后1周内进行。vonHeideken等[10]报道，对于Ⅴ型损伤急性期切开复位锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位，其肩关节疼痛和伤残指数(SPADI)、上肢伤残评分(DASH)及肩关节主观评分(SSV)明显优于延迟手术。这可能是由于早期的内固定手术有利于创造无张力的韧带愈合环境。

(三)解剖与非解剖重建

到目前，已报道的治疗肩锁关节脱位手术方式多达151种，但没有一种手术方式相比其他手术方式具有明显的优势，缺乏公认的金标准[11]。各种各样的手术方式由4种基本元素——肩锁韧带重建、喙锁韧带重建、锁骨远端切除、动力肌肉转移单独或相互组合构成。一些新的技术是改变手术方式的组合模式及对原有技术的改良。最早报道的肩锁关节修补手术可追溯到1861年，当时SamuelCooper用金属丝环扎固定肩锁关节，开创了肩锁关节脱位手术的先例。1886年，Baum首次进行了肩锁韧带及喙锁韧带双重修补手术。后来，Delbet发现直接韧带修补失败率高，临床疗效差，在1917年他首次应用缝线圈加强喙锁韧带。同年，Cadenat首次应用喙肩韧带重建肩锁韧带。1956年Dewar等报道应用带喙突尖的联合腱移位至锁骨作为动力重建。Weaver和Dunn在1972开始应用锁骨远端切除手术并用Bosworth螺钉固定锁骨与喙突。现在的各种手术方式是基于这些技术不断发展而来。近年来，关节镜技术在肩锁关节脱位重建手术中得到广泛应用，取得了满意的临床疗效。其优势在于微创操作，减少对三角肌、斜方肌的剥离；术中可发现肱盂关节是否存在合并损伤，可同时给予相应治疗；关节镜下可以更清晰地暴露喙突基底部，使喙锁韧带重建更方便、安全。

任何肩锁关节重建手术技术，根据其对肩锁关节解剖结构和生物力学性能的恢复程度可以分为解剖重建和非解剖重建。目前，解剖重建方法治疗肩锁关节脱位在临床上应用越来越广泛。其核心内容是强调锥状韧带及斜方韧带的重建。如锁骨远端切除术、动力肌肉重建手术破坏了局部正常解剖结构，此类手术已不作为首选的重建手术方法。单纯锁骨远端切除术仅适用于继发肩锁关节陈旧性脱位或者严重创伤性关节炎以改善症状，且切除范围尽量小于1cm。当然，现有的任何一种手术方式均不能完全重建复杂的肩锁关节稳定结构。这也是缺乏具有明显临床疗效优势手术方法的原因之一。现在临床上常用的肩锁关节解剖重建手术包括内固定解剖重建技术和韧带解剖重建技术。

1.肩锁关节内固定重建：肩锁关节内固定以往使用克氏针、张力带、螺纹针、Bosworth螺钉等，虽然能为重建的喙锁韧带的愈合提供一个无张力的环境，利于修补的韧带早期血管化，但很难达到重建肩锁关节解剖结构和生物力学性能的目的。这些内固定固定硬度过大，有的内固定物经关节固定加剧了创伤性关节炎的发生，还存在断裂、松动、迁移等并发症，同时需要二次手术取出内固定物，现已较少单独应用，有的仅作为临时固定用。

目前临床上常用的肩锁关节内固定有锁骨钩钢板、缝合锚钉、缝线或PDS线、Endobutton钢板等，常与喙锁韧带修补联合应用。锁骨钩钢板有WOLTER钢板与AO/ASIF钢板两种。不同之处是WOLTER钢板需用模具并在肩峰上钻孔，将钝钩插入，而AO/ASIF钢板仅需将钝钩置于肩峰下。锁骨钩钢板的优势在于解剖型设计完全符合锁骨的“S”外形；固定牢固可靠，符合肩锁关节微动的特性，可早期行肩关节功能锻炼。有报道锁骨钩钢板固定的合并症发生率为10%～12%[12]，主要包括术后复位丢失、创伤性关节炎、肩峰下撞击综合征和肩峰下骨溶解。一般建议初次固定术后3～4个月取出锁骨钩钢板。最近Liu等[13]应用一种微动解剖肩锁钢板，由锁骨部分、肩峰部分及微动连接杆装置组成，治疗16例完全肩锁关节脱位，满意度为100%，平均Constant评分94分，除1例患者外其余全部恢复伤前活动水平。

用缝线、PDS线和缝合锚固定重建喙锁韧带，这些材料有很强的韧性及抗疲劳性，生物力学强度远高于肩锁关节的生理负荷，可以替代喙锁韧带。缝线在锁骨固定的骨孔位置是决定手术成功与否的重要因素，位置偏远端易导致锁骨远端向前移位，偏内时早期失败率高。理想的位置是喙锁韧带在锁骨的止点，而不是距离锁骨远端的某一固定位置。Chen等[14]报道通过建立解剖位置的锁骨骨孔，用“8”字形Mersilene线带固定肩锁关节脱位，临床效果满意。也有生物力学研究报道，两道PDS线环扎固定重建喙锁韧带及一道PDS线重建肩锁韧带不能完全恢复肩锁关节垂直方向的稳定性；正常肩锁关节的在垂直方向最大负荷为(590.1±95.8)N，拉伸(13.4±2.1)mm，刚度(48.7±12.0)N/mm；而PDS线重建肩锁关节的最大负荷为(569.9±97.9)N，拉伸(18.8±4.7)mm，刚度(37.9±8.0)N/mm。缝合锚的优点在于无需在喙突基底绕线，因此不会损伤下方的臂丛和血管束。锚钉在喙突的植入位置应选择在基底部较光滑部分，沿基底部方向完全拧入喙突内以发挥锚钉最大抗拔出力，锚钉线尾打结固定应牢固可靠。研究显示2枚3.0mmMitek锚钉的固定力量只能达到294～392N，而喙锁韧带的抗拉伸强度为281.6～939.4N，因此单纯的锚钉固定不能达到所需要的固定强度，往往需要克氏针辅助固定或者行喙肩韧带转移[15]。此外，这类手术也可发生骨孔骨溶解、扩大、锁骨骨折、缝线断裂等并发症。

纽扣钢板技术通过在锁骨和喙突间建立骨隧道，将肩锁关节及锁骨固定在解剖位置上，其固定强度远大于喙锁韧带；而肩锁关节间并未坚强固定，允许锁骨有一定程度的旋转和肩锁关节一定范围内的微动[16]。生物力学研究显示，TightRope装置轴向刚度与缝线锚钉相当，是锁骨钩钢板的3倍，分别为67.1、66.1、22.5N/mm(P=0.004)；而最大负荷量高于缝线锚钉及锁骨钩钢板[(832.0±401.4)、(538.0±166.1)、(248.9±72.7)N][17]。相比喙锁螺钉等坚强固定，双Endobutton重建手术后Constant评分及VAS评分明显占优[18]。朱建炜等[19]应用三重Endobutton钢板解剖重建喙锁韧带治疗陈旧性Ⅲ型肩锁关节脱位，平均随访时间为18.3个月，术后ASES评分为(90.8±4.1)分，Constant评分为(91.7±3.9)分，简明肩关节功能测试问卷(SST)肯定答案平均9.7个，均比术前明显提高。相比双纽扣钢板，三重固定重建喙锁韧带更符合锥状韧带及斜方韧带解剖特点，可以减少水平方向不稳定的发生。也有学者认为，对于急性期的Ⅲ、Ⅳ型损伤，双Endobutton钢板技术完全满足固定强度及稳定性需要，具有经济、操作简单、减少医源性损伤优势[20]。赵立连等[21]报道双Endobutton钢板治疗新鲜Ⅲ～Ⅳ型肩锁关节脱位，术后优良率达95.8%。目前多数学者倾向于开展关节镜下Endobutton钢板固定技术。该技术对术中隧道的定位要求高，隧道位置不佳易引起钢板滑动或下陷于骨内，引起复位丢失，以及喙突、锁骨骨折。Ferreira等[22]认为喙突隧道位置应避免定位于喙突基底中1/3、内1/3的中心位置，此位置建立隧道发生骨折几率较高。

2.喙锁韧带解剖重建：早些年，喙锁韧带重建最常用的方法是改良Weaver-Donn技术，由于喙肩韧带的强度仅为喙锁韧带的25%～40%，术后脱位复发率高达24%，故一般需内固定加强以保证转移的韧带愈合中有良好的力学环境[23]。另一方面，喙肩韧带转移后，喙肩弓消失，有肱骨头上移和肩袖功能障碍的风险，也并非属于解剖重建。

近年来，应用游离肌腱或者人工韧带解剖重建锥状韧带和斜方韧带来治疗肩锁关节脱位已成为临床上的热点，在治疗陈旧性脱位方面有显著优势。生物力学实验证实，游离肌腱移植重建喙锁韧带和肩锁韧带，其强度和刚度接近生理状态，力学性能优于改良Weaver-Dunn技术、解剖缝线重建及GraftRope重建。同时具有可再血管化、接近正常解剖结构的优点[23]。所以能更好恢复肩锁关节原有稳定性，可早期功能锻炼，减少术后半脱位和肩痛的发生几率。常用的肌腱移植物有半腱肌、股薄肌及趾长伸肌、桡侧腕屈肌肌腱，具有与喙锁韧带相近的张力强度。游离肌腱移植同样需要一定的加强技术，以防止移植的肌腱在血管再形成过程中强度下降导致的肌腱拉伸。游离肌腱重建喙锁韧带也存在术中或术后骨折、复位丢失、骨溶解、供区并发症、异体肌腱的免疫排斥等并发症。早期的并发症多与锁骨隧道位置不良相关，特别是锥状韧带的锁骨隧道位置是明显的风险因素[24]。为了避免供区并发症及异体肌腱的免疫排斥反应，一些学者尝试应用人工韧带重建肩锁韧带。Fauci等[25]进行的一项随机对照研究比较了异体肌腱与LARS韧带重建肩锁韧带的临床疗效，术后1年和4年时异体肌腱组的Constant评分及UCLA评分均优于LARS组；异体肌腱组与LARS组患者主观满意度分别为85%、55%。作者认为这可能与LARS韧带重建早期锁骨远端骨溶解发生率高相关(90%)，相比之下异体肌腱组骨溶解发生率为25%，这可能影响移植物与骨的早期整合。目前不同解剖重建肩锁韧带技术的临床疗效差异尚无定论，需要相关的随机对照试验进一步研究。

虽然人们对肩锁关节脱位的认识及治疗有了几百年的历史，各种治疗手段也有了长足发展和创新，但似乎这一“小小的问题”至今仍是临床上未完全解开的结。这与人体复杂的解剖生理机能和人们生活质量要求不断提高不无关系。患者和医师不仅仅局限于为了解决肩锁关节脱位导致的局部疾痛，而是更加注重整体机能与生活质量的恢复。各种治疗肩锁关节脱位的方法都不失为有效合理的选择。解剖重建肩锁韧带在理论上及生物力学方面具有明显优势，不过还缺乏充分的临床证据支持。特别是不同解剖重建喙锁韧带技术之间以及与其他喙锁重建技术之间的优劣差异依旧是争论的焦点，需要大量高质量的临床研究来证实。在国内，目前关节镜下Endobutton钢板重建肩锁关节应用比较广泛，而游离肌腱及人工韧带解剖重建喙锁韧带尚在起步阶段。另一方面，并不是每个患者都需要行喙锁韧带解剖重建，如果从患者个体需求的角度来考虑，可能会有一种拨云见日的感觉。在临床中，应充分考虑患者的具体情况及需求，如职业、年龄、家庭情况、日常活动水平及工作需求，让患者共同参与到临床决策过程，从而制定个体化的治疗方案可能是最佳的选择。在这一过程，医师需要向患者详细介绍治疗肩锁关节脱位的各种方法及其利弊，患者根据自身需求，共同参与到从保守与手术选择到手术重建方法选择及康复的决策过程。按照对每位患者利大于弊的原则，如抽丝剥茧般最终制定合适的治疗方案是最有效的临床策略。

参 考 文 献

[1] Pallis M, Cameron KL, Svoboda SJ, et al. Epidemiology of acromioclavicular joint injury in young athletes[J]. Am J Sports Med,2012,40(9):2072-2077.

[2] Epstein D, Day M, Rokito A. Current concepts in the surgical management of acromioclavicular joint injuries[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis,2012, 70(1):11-24.

[3] Oki S, Matsumura N, Iwamoto W, et al. The function of the acromioclavicular and coracoclavicular ligaments in shoulder motion:a whole-cadaver study[J]. Am J Sports Med,2012,40(11):2617-2626.

[4] Oki S, Matsumura N, Iwamoto W, et al.Acromioclavicular joint ligamentous system contributing to clavicular strut function:a cadaveric study[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,In press.

[5] 王烨明，张建国.急性肩锁关节脱位的手术治疗进展[J].中华外科杂志，2013，51(1)：83-86.

[6] Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, et al.Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,8:CD008470.

[7] Smith TO, Chester R, Pearse EO, et al. Operative versus non-operative management following Rockwood grade Ⅲ acromioclavicular separation:a meta-analysis of the current evidence base[J]. J Orthop Traumatol,2011,12(1):19-27.

[8] Murena L, Canton G, Vulcano E, et al. Scapular dyskinesis and SICK scapula syndrome following surgical treatment of type Ⅲ acute acromioclavicular dislocations[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(5):1146-1150.

[9] Kim SH, Lee YH, Shin SH, et al. Outcome of conjoined tendon and coracoacromial ligament transfer for the treatment of chronic type Ⅴ acromioclavicular joint separation[J]. Injury,2012,43(2):213-218.

[10] von Heideken J, Boström Windhamre H, Une-Larsson V, et al. Acute surgical treatment of acromioclavicular dislocation type Ⅴ with a hook plate:superiority to late Reconstruction[J]. J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):9-17.

[11] Beitzel K, Cote MP, Apostolakos J, et al. Current concepts in the treatment of acromioclavicular joint dislocations[J]. Arthroscopy,2013,29(2):387-397.

[12] Di Francesco A, Zoccali C, Colafarina O, et al. The use of hook plate in type Ⅲ and Ⅴ acromio-clavicular Rockwood dislocations:clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients[J]. Injury,2012,43(2):147-152.

[13] Liu Q, Miao J, Lin B, et al. Clinical effect of acute complete acromioclavicular joint dislocation treated with micro-movable and anatomical acromioclavicular plate[J]. Int J Med Sci,2012,9(8):725-729.

[14] Chen CY, Yang SW, Lin KY, et al.A simple technique of suture loop for acute acromioclavicular joint dislocation[J].Injury,2013,In press.

[15] 张克刚，陆芸. 带线铆钉治疗Tossy Ⅰ、Ⅲ型肩锁关节脱位 [J].中华骨科杂志，2011，31(7)：744-748.

[16] 陈云丰，陆叶，王海明，等.ENDOBUTTON技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位 [J].中华创伤骨科杂志，2011，13(6)：539-543.

[17] Nüchtern JV, Sellenschloh K, Bishop N, et al.Biomechanical evaluation of 3 stabilization methods on acromioclavicular joint dislocations[J].Am J Sports Med,2013,41(6):1387-1394.

[18] 杨杰，赵友明，孙辽军，等.喙锁螺钉与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的临床研究[J].中华创伤杂志，2011，27(7)：598-603.

[19] 朱建炜,刘璠,张建华,等. 三重固定纽扣钢板解剖重建陈旧性Ⅲ度肩锁关节脱位[J]. 中国修复重建外科杂志,2012,26(2):88-91.

[20] Beris A, Lykissas M, Kostas-Agnantis I, et al.Management of acute acromioclavicular joint dislocation with a double-button fixation system[J].Injury,2013,In press.

[21] 赵立连，张耀南，薛庆云，等.改良Dewar法和关节镜下双钮扣钢板固定法治疗肩锁关节脱位的对比分析[J].中华医学杂志，2011，91(23)：1587-1590.

[22] Ferreira JV, Chowaniec D, Obopilwe E, et al. Biomechanical evaluation of effect of coracoid tunnel placement on load to failure of fixation during repair of acromioclavicular joint dislocations[J]. Arthroscopy,2012,28(9):1230-1236.

[23] Thomas K, Litsky A, Jones G, et al. Biomechanical comparison of coracoclavicular reconstructive techniques[J]. Am J Sports Med,2011,39(4):804-810.

[24] Cook JB, Shaha JS, Rowles DJ, et al. Clavicular bone tunnel malposition leads to early failures in coracoclavicular ligament reconstructions[J]. Am J Sports Med,2013,41(1):142-148.

[25] Fauci F, Merolla G, Paladini P, et al.Surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocation with biologic graft vs synthetic ligament:a prospective randomized comparative study[J].J Orthop Traumatol,2013,In press.