慢性便秘外科手术治疗原则

刘宝华

便秘的分型复杂，国内和国际上分型也不完全一致。国内目前仍将便秘分为慢传输型便秘(colon slow transit constipation)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation)以及混合性便秘［1］。2008 年国外出版的罗马Ⅲ的便秘诊治标准［2］，将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘。出口梗阻型便秘的类型较多，包括直肠内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛和盆底失弛缓综合征、盆底疝、会阴下降、内括约肌失弛缓、孤立性直肠溃疡综合征7种类型［3］。外科手术涉及的是慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的直肠内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛和盆底失弛缓综合征、盆底疝。

目前在便秘的外科治疗中医生面临诸多问题，主要是病人对手术疗效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求术后不发生各种并发症。其次，便秘外科治疗后有一定复发率。虽然国内开展慢性便秘的外科治疗几十年，但外科治疗的进展很慢，参与的外科医生也很少。第三是对于便秘的外科治疗手术指证不统一，手术方式多种多样。因此，中华医学会外科学分会结直肠肛门学组和消化病分会胃肠动力学组在2007年先后多次召开学术会议，内外科胃肠专家对便秘诊治问题进行专题讨论，先后发表了便秘外科诊治指南(草案)和中国慢性便秘的诊治标准［3-4］。以此规范便秘诊治标准，促进便秘外科治疗发展。本文就慢性便秘手术指征和手术方式的选择问题加以阐述。

一、慢传输型便秘外科治疗

(一)手术指证

包括以下几方面:(1)符合罗马Ⅲ诊断标准。(2)反复检查结肠传输试验明显延长(一般大于72 h)。(3)内科治疗无效，病程在3年以上。(4)排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无合并出口梗阻型便秘。(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病。(6)肛管直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。(7)严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。(8)无精神障碍因素［5-8］。

在手术指证掌握中，有以下问题需要认真考虑，结肠传输试验受多种因素影响，应反复检查，方可诊断结肠传输减慢。病程也应3年以上，因为经系统内科治疗大部分患者症状可减轻。慢传输型便秘患者如果合并严重的直肠内脱垂和直肠前突可同时手术。在大多数的慢传输型便秘患者中，很多患者合并精神症状，术前的评估和治疗很重要。

(二)手术方式选择

慢传输型便秘的手术方式有以下几种:(1)全结肠切除、回肠直肠吻合术。(2)次全结肠切除、回肠乙状结肠吻合术或盲肠直肠吻合术。(3)结肠部分切除术。(4)回肠或阑尾造口顺行灌洗术。(5)结肠旷置术［9］。

目前，国内多采用次全结肠切除、盲肠或升结肠直肠吻合术，国外多采用全结肠切除、回肠直肠吻合术［10］。次全结肠切除是保留回盲部，目的是减少术后大便次数，术后生理功能恢复较好。但是，对于慢传输型便秘患者手术治疗目的首先考虑的是改善排便困难的症状，其次考虑腹泻的问题。临床观察发现结肠全切除术后的腹泻症状随时间推移，腹泻症状随之缓解。近年来国内几位作者比较几种手术方法，认为次全结肠切除术后部分便秘症状复发［11］。当然，也不应一味采用全结肠切除回肠直肠吻合术，应严格掌握适应症，对于年纪比较大，伴有胃肠传输功能差的患者，采用全结肠切除、回肠直肠吻合术，临床效果较好［12］。

根据国内外文献报道［13-19］，结肠部分切除术是不宜采取的手术方式，术后便秘复发率较高。结肠旷置术应严格掌握适应证，毕竟旷置结肠为盲袢，术后腹胀、腹痛的症状仍然存在，影响了手术效果，有部分患者需要再次手术。对于不能耐受大手术和老年患者可采用结肠旷置术［20］。另外，对于老年、营养不良和合并严重精神障碍的患者，可考虑采用回肠造口或者盲肠造口术;在营养不良和精神症状缓解后再行肠造口还纳，该术式创伤小，并发症少，主要是回肠造口或者盲肠造口术解除排便困难效果明显。当然，也给患者带来诸多问题。临床工作中要综合考虑，慎重选择手术方式［21］。

二、直肠内脱垂的外科治疗

(一)手术指征

(1)有严重直肠内脱垂症状。(2)排粪造影有严重直肠内脱垂。(3)全面检查有形态学异常，包括排粪造影或盆腔四重造影、肛肠压力和肌电图测定、结肠传输试验。(4)严格内科治疗无效［22］。

直肠内脱垂的手术是针对形态学的改变施行的一种治疗方法，直肠内脱垂的发生，还有神经、肌肉等因素的参与，以及盆腔多脏器的影响。因此，直肠内脱垂手术治疗前必须全面检查，分析多因素对排便的影响，经过严格的非手术治疗无效后方可考虑手术，应从严掌握适应证［23-24］。

(二)手术方式选择

直肠内脱垂的手术治疗方法有两种，分为经肛门手术和经腹手术。经肛门手术的手术方法包括直肠黏膜间断缝扎术［25］、硬化剂注射术、经肛门吻合器直肠黏膜环切术(procedure for prolapse and haemorrhoids)［26］、吻合器经肛直肠切除术(sapled transanal rectal resection)［27］。经腹手术主要是直肠悬吊术。

无论经肛门或经腹手术，术后仍有部分患者疗效欠佳［28］。经肛门手术优点是创伤小，病人容易接受，经肛门手术方式应作为首选。采用经腹直肠固定术时，直肠的固定应首先选择直肠单侧固定，确保直肠有一定活动度，防止发生肠梗阻［29-30］。另外，行经腹直肠固定术时，要同时纠正盆底形态的异常，如果合并盆底疝应行盆底抬高术，有子宫后倒行子宫圆韧带缩短术，乙状结肠冗长行乙状结肠切除术。目前，经腹腔镜直肠固定术创伤小，患者容易接受，有条件应优先选择。

三、直肠前突

(一)手术指征

(1)直肠前突应超过3 cm;(2)直肠前突内有造影剂存留;(3)有明显临床症状;(4)需要手助排便。

(二)手术方法

直肠前突手术时主要采用经肛门、经阴道入路的手术方法。国内外文献报道上述手术方法都有良好手术效果［31-33］。直肠前突手术成败的关键在于直肠前突正确的定位，以及全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱等情况。下列因素影响直肠前突的术后疗效:手协助排便史、排粪造影中直肠前突内钡剂储留程度、直肠前突的大小、合并结肠慢传输型便秘及其它出口梗阻因素、一些全身性疾病。

四、耻骨直肠肌痉挛和盆底失弛缓综合征

耻骨直肠肌痉挛和盆底失弛缓综合征易于诊断却难以治疗。目前国内外报道无论采用哪种治疗方法，近期疗效明显，远期疗效欠佳。治疗方法包括手术和非手术两种方法。手术方法包括耻骨直肠肌部分肌束切断术，闭孔内肌自体移植术。非手术方法包括:扩肛法、肉毒素A注射法、生物反馈治疗方法。

1997年Maria［34］报道渐进性肛管扩张治疗耻骨直肠肌综合征的方法，采用三种扩肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天扩肛，从大到小，每次10 min，为期3个月，治疗6个月内全部患者对治疗效果满意［35］。我们多采用在肛门括约肌麻醉后扩肛，或者在乙丙芬基础麻醉下扩肛，后者麻醉充分，效果较好。肉毒毒素A注射是一项简单的耻骨直肠肌综合征治疗法，它易于实行，不受患者心理因素的影响，也不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤，却能减轻耻骨直肠肌的异常收缩，恢复正常排便功能。但由于毒素3个月便失去效力，必须重复注射以维持疗效［36］。目前国内外文献报［37］道生物反馈疗法用于治疗便秘，其中主要适应症就是耻骨直肠肌痉挛和盆底失弛缓综合征，疗效优于药物和手术治疗，应为首选。比较国外文献报道的采用不同的治疗方法，其中生物反馈治疗方法效果比较好，是一种可供选择的有效治疗方法［38-39］。

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