腹膜透析治疗1例儿童重症溶血尿毒综合征的护理

潘德华 刘爱兰

溶血尿毒综合征（HUS）是由多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床上以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点［1］。本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭常见的原因之一［2］。本病分为腹泻后溶血尿毒综合征，亦称典型溶血尿毒综合征和无腹泻溶血尿毒综合征，又称非典型溶血尿毒综合征。我科收治1例重症溶血尿毒综合症患儿，经腹膜透析等综合治疗和精心护理，使患儿转危为安，取得满意效果。现报告如下。

1 病例简介

患儿，女，1岁10个月，体重12kg，因反复呕吐1周、肉眼血尿5天，无尿3天于2012年1月11日入院。患儿入院1周前因流涕在当地卫生院给予利福霉素治疗，后出现反复呕吐和腹泻，入院5天前出现排茶色小便，入院3天前尿量明显减少，每日少于10ml，并呕咖啡样物，遂到我院就诊。入院查体：T 36.2℃，P 112 次／min，R 25 次／min，BP 120／95mmHg（1kPa＝7.5mmHg）。患儿贫血貌，神志清楚，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血，双眼睑及双下肢水肿。实验室检查：白细胞计数（WBC）23.42×109／L，中性粒细胞百分比（NEU）62.8%，血红蛋白（HGB）51g／L，血小板计数（PLT）49×109／L，纤维蛋白质（FIB）5.06g／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）338U／L，天门氨酸氨基转移酶（AST）8 07U／L，乳酸 脱 氢 酶 （LDH）5 739U／L，血 清 肌 酐（Cr）371.5umol／L，尿 素 氮 （BUN）30.31mmol／L，K＋3.1mmol／L，Na＋113mmol／L，Ca2＋0.96mmol／L。患儿入院后持续心电监护，鼻饲喂养，并给予抗感染、止血、抗凝、利尿、降压等对症处理，并于入院当晚在全身麻醉下行腹膜透析置管术，行腹膜透析治疗59天，肾功能基本恢复，于3月19日病情好转出院。

2 护理

2.1 心理护理

由于患儿来自农村，经济条件较差，患儿家长对患儿突然病重感到焦虑、恐惧，加上本病的治疗和护理较复杂，医疗费用较高，患儿家长对预后及治疗过程非常担忧。护理人员用通俗易懂的语言与家长沟通，耐心解释腹膜透析治疗的目的、方法及安全性，同时尽量满足患儿及其家属的各种需求，并主动承担各项生活护理。患儿入院后无尿期长达41天，患儿家长曾一度对腹膜透析治疗方案表示怀疑，情绪低落。护理人员以热情的态度和细致、精湛的护理技术取得了家长的信任，使患儿家长能积极配合护理人员，参与透析管路的维护。

2.2 并发症的护理

2.2.1 透析导管引流不畅的护理

与透析管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞等因素有关。可先予改变体位、顺隧道方向按摩腹部处理，并保持患儿大便通畅。本例患儿在腹透第29天时，引流液中发现有少许白色絮状物，在透析液中加入肝素钠后，纤维块溶解，引流液清亮，后未再发生类似情况。

2.2.2 透析管路及出口处的护理

腹膜置管后局部一般3天内不换药，应随时保持局部清洁、干燥，如有渗血、污染等情况应及时更换。每日常规进行出口处护理1次，首先检查透析管出口处周围皮肤有无红、肿，痛，有无渗出物及脓性分泌物等，然后用碘剂擦拭周围皮肤，由内向外，避免碘剂接触出口破损皮肤，防止肉芽组织生长。每次操作前严格按六步法洗手。每次为患儿擦浴后及时对管路出口消毒。忌盆浴。不在管路附近使用利器，如刀、剪等，防止管路机械性损伤。

2.2.3 腹痛、腹胀的护理

腹痛、腹胀与儿童腹膜容量小、单位时间透析液量大、透析灌入或放出速度快、透析液温度过冷或过热等因素有关。将透析液预热至37℃左右使用，减慢腹透液进入速度。患儿腹胀或腹痛无法耐受时，需严格控制每次灌入量，灌入量控制在每公斤体重30～50ml，根据患儿全身综合情况可适当延长腹腔内液体保留时间，减少腹部刺激。同时可摄入适量水分、增加粗纤维食物的摄取，在患儿病情允许范围内进行适当活动，顺时针方向按摩腹部，缓解不适症状。

2.2.4 腹膜炎的护理

腹膜炎与管道出口处导管皮肤污染、机体免疫力功能下降、引流液逆流、未严格执行无菌操作等因素有关。腹膜炎最早出现和最常见的症状是透出液混浊，应认真观察引流液的颜色、性状，并定期做病原菌培养。可给予一定量透析液连续冲洗3～5次，或遵医嘱在透析液内加入抗生素及肝素钠治疗。本例患儿在护理人员的精心护理下未发生腹膜炎。

2.3 皮肤护理

腹膜透析需持续卧床，局部皮肤会长期受压，应准确评估患儿皮肤及黏膜情况。每日用温水擦浴，为患儿勤换尿布，大便后用温水清洗会阴及肛周，涂抹氯锌油，必要时在保暖的条件下裸臀，保持皮肤清洁、干燥。给患儿穿棉质内衣。协助患儿适当更换体位，并对受压部位轻轻按摩，勤翻身、拍背，予雾化吸入，预防坠积性肺炎及压疮的发生。

2.4 饮食护理

由于腹膜透析会导致蛋白质等营养物质的丢失，可适当摄取优质动物蛋白饮食，如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等和富含B族维生素和维生素C食物。准确记录24h出入量及热卡。此患儿基础热卡应保证在每公斤体重50～80kcal／d。当热卡不足时，我们为患儿选用了适量含碳水化合物的食物，如马铃薯、红薯、藕粉、糖水等。钠盐的摄入控制在2g／d，少食含盐较多的食品如味精、酱油、腌制品、熟食、烧烤食品等。

2.5 出院指导

HUS患儿经治疗病情稳定后，其肾脏功能的完全康复仍需很长一段时间，有部分患儿可发展为慢性肾功能衰竭。因此，做好出院指导及进行长期随访具有重要意义。告知家属及患儿一定要注意休息，避免剧烈运动，按时服药，合理调整饮食结构，尽量少到人多的地方去，防止感冒发生，定期复查。本例患儿半个月、1个月、3个月来医院复诊，肾功能恢复情况良好。

3 小结

溶血尿毒综合征患儿起病急，病情危重，死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已降至5%～10%。本例患儿年龄小，我们选择了腹膜透析治疗，因为腹膜透析不需要建立血管通路，儿童腹膜通透性较好，没有成年人血管硬化所致的腹膜毛细血管改变，滤过效率高于成人，且安全性更好，并发症少，费用远低于血液透析。在临床护理工作中，不仅要做好病情的观察，还需认真执行腹膜透析护理，严格无菌操作，指导家长配合导管的维护，以保证腹膜透析治疗的顺利进行，防止并发症的发生。

［1］ 易著文.实用小儿肾脏病手册.北京：人民卫生出版社2005：569－572.

［2］ Noris M，Remuzzi G.Hemolytic uremic syndrome.J Am Soc Nephrol，2005，16（4）：1035－1050.