低位及超低位直肠癌腹腔镜下经肛拖出式全直肠系膜切除手术

任辉 刘晶晶 张国锋 刘卓 房学东

随着对直肠癌淋巴引流及其远端浸润规律的认识，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的开展及双吻合器技术的应用，低位及超低位直肠癌的保肛率大大提高［1，2］。我们于2010年1月至2012年6月行低位及超低位直肠癌腹腔镜下拖出式TME、双吻合器法结肠肛管吻合16例。

资料和方法

一、一般资料

本研究16例患者中，男性12例，女性4例;年龄30～72岁，平均年龄56岁。肿瘤下缘距齿状线3～5 cm。所有患者于术前均获得明确病理诊断。其中高分化腺癌9例，中分化腺癌6例，低分化腺癌1例。术前进行辅助检查排除远处转移，并行直肠MRI检查，明确肿瘤未侵犯肛管及直肠周围组织，肿瘤直径＜6 cm。

二、手术方式

所有病人均采用全身麻醉，气腹压力为12～14 mmHg。分别于脐部置观察孔，左、右麦氏点以及右锁骨中线平脐置3个操作孔。腹腔镜下严格遵循无瘤原则。采用中央入路离断肠系膜下动脉根部，在胰腺下缘离断肠系膜下静脉。离断左结肠动脉后，沿直肠后间隙Waldeyer筋膜表面和直肠前间隙Denonvilliers筋膜直肠，保持直肠系膜的完整性，注意保护盆腔自主神经及双侧输尿管，游离直肠至耻骨直肠肌水平。距离肿瘤近端10 cm处用EC60B闭合切断肠管。经肛门置入卵圆钳，将直肠经肛门肠套叠式拖出体外。体外直视下于肿瘤下缘1～2 cm处用TLH30直线闭合器离断直肠。切缘送冰冻病理检查以确定无肿瘤残留。于耻骨联合上方2 cm处横行切开皮肤，用CDH29圆形吻合器完成肠管端端吻合。用42℃蒸馏水、氟尿嘧啶盆腔冲洗，经充气试验检查确定吻合确切。盆腔最低位放置引流管。

结 果

本研究全部患者手术过程顺利，平均手术时间为170(150～220)min，平均出血量为40(20～50)ml。术中测量拖出标本肿瘤下缘与齿状线距离比术前检查测定距离增加0．5～2 cm。术前肿瘤下缘与齿状线距离越长，二者的距离相差越多。术后标本再次测定直肠远切缘与肿瘤下缘距离为1～2．5 cm(不包括吻合器切割圈)。全部患者均未行预防性末段回肠或横结肠造瘘。术中及术后均无吻合口瘘发生，吻合口狭窄2例，经扩肛3～6个月后排便恢复正常。全部患者术后随访至今，无局部复发，无戳卡种植转移，无其他脏器转移。

讨 论

随着腹腔镜技术的不断提高，已有研究显示腹腔镜手术与开腹手术有同样的治疗效果，符合肿瘤根治原则，安全、可行［3-4］。在手术视野、出血量、自主神经保护、肠道功能恢复、围手术期并发症等方面与开腹手术相比存在很多优势。行低位及超低位直肠癌腹腔镜下保肛手术的适应证如下:肿瘤分化好(高、中分化腺癌);临床分期早(Dukes A、B期);直肠MRI检查明确肿瘤未侵犯肛管，未穿出肌层，肿瘤直径＜6 cm(横径＜肠腔1/2);病人有强烈的保肛要求;术中冰冻病理检查示直肠远切缘无肿瘤残留。严格的病例选择是保证进行腹腔镜低位及超低位直肠癌保肛手术成功的前提，如果单纯为了保肛而影响肿瘤切除的彻底性，增加术后局部复发率，就失去了根治手术的最终目的。

本研究显示病人术后肛门排便反射及控便功能恢复较快，术后无吻合口漏发生，明显低于文献报道的10% ～20%的吻合口漏发生率［5］。值得注意的是本研究所有患者随访至今均无局部复发，当然仍需要大样本研究和进一步随访以证实拖出式超低位直肠癌保肛术能够确保肿瘤切除的彻底性。

腹腔镜手术与开放性手术一样，吻合口的血供和张力是影响愈合的重要因素。因此，进行肛管游离时应尽量保留较多的血供并保证吻合口无张力状态下吻合，以减少术后瘘的发生。邱辉忠等［6］报道35例开腹手术患者中行预防性造瘘33例，取得了良好效果，提出预防性造瘘对避免结肠肛管吻合术后近期频繁排便及减低吻合口瘘的发生率有积极意义。但预防性造瘘势必需行二期手术，严重影响患者的生活质量，降低了保肛手术的现实意义。我们通过大量的开腹手术及腹腔镜手术证实，在确保吻合口无张力及血运良好的情况下，无需行预防性造瘘。只有在吻合口张力较大或血供欠佳时才行预防性造瘘。本研究中没有行预防性造瘘患者，术中均留置两枚引流管置于吻合口两侧由腹壁戳卡孔引出，对于2例可疑术后发生吻合口瘘的患者，于骶前置胶管引流一枚由左坐骨结节内侧戳孔引出，这样即使发生术后小的吻合口瘘，经骶前的充分引流，也可自愈，无需二次手术。术后第一日即行扩肛，以缓解括约肌痉挛。可应用生长抑素，以减少肠液分泌对吻合口的刺激。严格禁止患者肛门皮肤的横向剪切力作用的动作，因为低位Dixon术及超低位的结肠肛管吻合术，吻合口距离肛门皮肤极近，任何的横向剪切力即可造成吻合口的撕裂，即使患者出院，也要在3个月之内禁止类似的作用力。

综上所述，拖出式超低位直肠癌保肛术既可以根治肿瘤，又可以保留功能，操作简单、方便实用、并发症少，具有可行性。

［1］ Fujimoto Y，Akiyoshi T，Kuroyanagi H，et al．Safety and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection for very low rectal cancer．J Gastrointest Surg，2010，14(4):645-650．

［2］ Zong L，Chen P，Kitano S，et al．Clinical experience and analysis of laparoscopic total mesorectal excision combined with improved Bacon for the treatment of lower rectal cancer．Hepatogastroenterology，2011，58(110-111):1538-1544．

［3］ Gunka I，Dostalik J，Martinek L，et al．Long-term results of laparoscopic versus open surgery for nonmetastatic colorectal cancer．2012，112(2):139-147．

［4］ Trastulli S，Cirocchi R，Listorti C，et al．Laparoscopic vs open resection for rectal cancer:a meta-analysis of randomized clinical trials．Colorectal Dis，2012，14(6):277-296．

［5］ Marquardt C，Koppes P，Weimann D，et al．Laparoscopic ultralow anterior rectal resection in APPEAR technique for deep rectal cancer．Int J Colorectal Dis，2012，27(4):549-552．

［6］ 邱辉忠，林国乐，吴斌，等．结肠肛管吻合术在低位直肠癌保肛术中的应用．中国实用外科杂志，2005，25(3):145-147．

［7］ Hiranyakas A，Ho YH．Laparoscopic ultralow anterior resection versus laparoscopic pull-through with coloanal anastomosis for rectal cancers:a comparative study．Am J Surg，2011，202(3):291-297．

任辉，刘晶晶，张国锋，等．低位及超低位直肠癌腹腔镜下经肛拖出式全直肠系膜切除手术［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(5):251-252．