张津铭 徐洪雨
随着消化内镜技术的发展,使得结直肠巨大息肉样病变及早期肿瘤可以及时被发现并治疗。内镜粘膜剥离术(endoscopic mucosal resection,EMR)是一项应用较早用于切除胃肠道粘膜肿瘤的技术具有创伤小、并发症少等优点[1]。但由于切除深度所限,对于直径较大、外形扁平的侧向生长肿瘤(laterally spreading tumor,LST)则难以一次切除,行完整的组织病理学检查存在困难,肿瘤复发率高[2]。近年内镜粘膜下切除术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的应用使得深度达粘膜下层的肿瘤和LST可以一次性切除,并行完整的组织病理学检查[3]。因此ESD被认为是一种切除结肠直肠巨大息肉的有效方法。但ESD对于操作者技术要求高,术后延迟出血及穿孔风险高。笔者重点搜集世界各医疗机构使用ESD技术治疗结直肠巨大息肉及早期肿瘤的实例,来阐述现阶段ESD技术治疗结直肠巨大息肉的现状[4]。
大肠息肉是常见的一类良性肿物,日本山田分类法依据息肉的形态分为四型:I型:隆起病灶的起始部平滑,与周边黏膜界线不明显,病灶呈丘状隆起;Ⅱ型:隆起病灶的起始部与周边黏膜有明显的界线,病灶呈半球状隆起;Ⅲ型:隆起病灶的起始部与周边成锐角,病灶基本为球形,呈亚蒂状隆起;Ⅳ型:隆起病灶基底部明显小于顶端,呈蒂状隆起。组织学大体分类有:粘膜增生性改变,炎性改变及腺瘤。腺瘤与大肠癌的关系密切,有重要意义。腺瘤的组织学切片中常可见绒毛成分,病理上根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同而将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤[5]。腺瘤的不典型增生是指上皮细胞异乎常态的增生,增生的细胞大小、形态、排列等方面均有异于正常的成熟细胞,是一种重要的癌前病变。腺瘤重度不典型增生可视为大肠早期原位癌,这时可尚无深部浸润及淋巴转移,为内镜下切除的适应征,可不必行外科手术[6-7]。目前常见的内镜下治疗技术有EMR/EPMR(EMR分次切除)及ESD等。
内镜黏膜下切除术是在内镜下黏膜剥离术(EMR)基础上发展而来的新技术,用来治疗早期消化肿瘤和癌前病变[8]。方法是在内镜粘膜下注射含有染色剂的生理盐水,使粘膜与肌层分离,利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。可完整地切除病变,根治消化道肿瘤。
⒈适应征:(1)巨大平坦息肉,直径小于2 cm的息肉采用EMR,直径大于2 cm的平坦息肉建议采用ESD治疗,可一次性完整切除病灶,降低复发率;(2)粘膜下肿瘤,来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤,不主张勉强剥离;(3)类癌,尚未累及肌层的直径小于2 cm的类癌可以通过ESD完整切除,位于直肠的类癌一般均可以切除。
⒉禁忌征:严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍;病变抬举症阴性,即注射含染色剂的生理盐水后,粘膜与粘膜肌层分离不良,提示肿瘤浸润较深;不具备无痛内镜条件的医疗单位;对于一般状态差的患者,不主张ESD治疗[9]。
1.首先行常规内镜检查,了解病灶部位、大小、形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶范围、性质及浸润深度。
2.确定病变范围后,距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶,可不做标记。
3.于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离,有利于ESD完整地切除病灶,而不损伤固有肌层,减少穿孔和出血等并发症的发生。
4.沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开黏膜下层周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端,如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血,则应冲洗创面明确出血位置,行电凝止血。
5.在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。随着时间延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举,按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。在剥离过程中,如果始终难以暴露肿瘤,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。根据不同病变部位和术者操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离,还可根据需要改变患者体位,利用重力作用,使病变处暴露,改善ESD的操作视野,便于切开及剥离。
6.病变剥离后,对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血的部位采用止血钳封闭、氩离子血浆凝固术(APC)等处理。对局部剥离较深、肌层有裂隙的创面则必须予以金属夹夹闭[10]。
评价ESD技术疗效的指标有完整切除率,操作时间及原位复发率。EMR技术切除直径2 cm以下的结直肠息肉,各地报道的一次完整切除率均可达到70%以上,而对于直径大于2 cm的结直肠息肉,EMR技术的完整切除率则难以达到50%以上[11]。这样就不能实现对病变行完整的病理检查,并且增加操作次数和操作风险。比较而言,ESD技术表现出明显的优势。从搜集的文献资料看,行ESD技术切除结直肠巨大息肉,完整切除率均达到了80%以上,而且随着操作技术的熟练,完整切除率可以达到95%[12]。与同一医疗中心行EMR技术操作所得数据对比,ESD技术明显提高了完整切除率。一期完整切除率的提高,将减少病变处恶变的漏诊率,将大幅度提高患者后续治疗的效果。研究人员发现,随着肿瘤的增大,消化内镜专家更倾向于选择ESD方法切除肿瘤,这样会保证尽可能完整切除肿瘤,降低原位复发的概率[13]。
对于结直肠巨大息肉及早期肿瘤而言,比较高的原位复发率一直是困扰医务工作者及患者的问题。由于受操作技术所限,行EMR技术难以对直径过大的息肉行一次性切除。分次切除及单纯剥离粘膜层,使得息肉及肿瘤细胞在病变原位处残余。患者出院后,在短期复查时将发现结直肠原位肿瘤及息肉复发。若息肉病理类型为重度不典型增生、类癌或恶性度较高,这种原位的复发会延误患者的根治,甚至造成肿瘤细胞的转移。ESD技术根据EMR技术的这些缺陷,改善了技术,增加了切除深度、扩大了切除面积。从数据上看,各地医疗机构回顾观察,接受ESD技术治疗的患者,结直肠原位复发率控制在0.5% ~2%[14]。相较于行EMR技术,有了显著的降低。
然而,不可否认的是,行ESD切除结直肠巨大息肉也有一些问题,比如,医疗费用高、患者及家属接受差、操作时间长等。其中最突出的问题是操作时间的延长。ESD技术在切除胃粘膜肿瘤领域应用较早,相关报道在切除直径大于5 cm粘膜肿瘤时,操作时间可到达4小时[15]。长时间的全身麻醉都会增加操作的风险。结直肠肿瘤切除操作将更加复杂,且结直肠壁要薄于胃壁,这要求内镜医生操作时更加精细。从搜集的文献中显示ESD切除结直肠巨大息肉所需时间均明显长于行EMR切除。但可喜的是随着操作例数的增加、熟练程度的提升,操作时间缩短明显[16]。
评价安全性的相关指标有消化道出血、结直肠穿孔等并发症的发生率。任何操作及手术方式都不能对其缺陷或问题避而不见。在实践ESD切除结直肠巨大息肉过程中,消化道出血、结直肠穿孔等严重的并发症表现突出[17]。尤其是结直肠穿孔明显高于EMR操作。这与ESD技术本身的操作要求有关,ESD技术要求使用的电压更高,切除深度加深,必然使得出血、穿孔的发生率高于传统的粘膜剥离术。结直肠穿孔的发生多为迟发穿孔,在ESD切除结直肠巨大息肉时,比较容易发生穿孔的位置为回盲部和升结肠至结肠肝曲,尤其以回盲部为著,此处结肠壁薄,操作过程中肠管充气膨胀,医生操作时稍有不慎,便可造成肠管穿孔[18-20]。有时肠管肌层部分受损,患者于进流食后出现肠管壁渗漏,发生慢性腹膜炎[21]。
患者发生明显肠穿孔时表现为剧烈的腹痛和发热,查体发现腹部压痛、反跳痛、肌紧张为阳性,血常规示感染血象、立体腹部平片见膈下游离气体[22]。这时应及时复查肠镜,如创面较小时用止血夹封闭创面;若创面较大、较深,应及时行外科手术。如患者腹膜炎较重,出现感染性休克表现,则立刻行急诊外科手术修补肠管,术后转至重症监护室行生命体征检测及支持治疗[23]。
术后并发症是ESD操作产生风险的最大治疗因素,每一位内镜医生在操作时都应认真仔细,提高面对紧急情况时的应变能力。尽可能避免并发症的发生,缩短患者住院时间,提高治疗效果,改善愈后[24]。
随着消化内镜技术应用的普及,结直肠息肉样病变诊断率逐渐增高,目前已明确息肉样病变与结直肠癌的发生密切相关。早期应用消化内镜技术干预可明显降低大肠癌的发病率,并减少外科手术率[25]。可大幅度改善患者的愈后及生活质量。传统的内镜技术切除深度的限制使得其切除累及粘膜下层的直径大于2 cm的结直肠息肉病变时,难以完整切除且复发率较高[26]。对于细胞异常增生明显的病变难以一次切除,易造成疾病的进展。近年来ESD技术在结直肠的应用弥补了这一问题[27]。从以上收集的研究结果显示ESD技术有切除深度深、完整切除率高、原位复发率低、可保证完整病变组织行组织病理学检查等优点。这样可以缩短疾病确诊的时间,病理结果如发现细胞恶性增生可及时给予外科手术干预。但ESD技术本身对于操作者要求较高,如技术不熟练很容易造成出血、穿孔、消化道灼伤等并发症,并且操作时间要明显长于EMR技术[28]。所以为提高临床工作效率、降低操作的风险,内镜医生应在熟练掌握肠镜检查技术及EMR技术后,再开始学习ESD技术。
[1] Edwards BK,Ward E,Kohler BA,et al.Annual report to the nation on the status of cancer,1975 – 2006,featuring colorectal cancer trends and impact of interventions(risk factors,screening,and treatment)to reduce future rates.Cancer,2010,116:544–573.
[2] Muto T,Bussey HJ,Morson BC.The evolution of cancer of the colon and rectum.Cancer,2010,36:2251 – 2270.
[3] Winawer SJ,Zauber AG,Ho MN,et al.Prevention of colorectal cancer by colonoscopic poly-pectomy.The National Polyp Study Workgroup.N Engl JMed,2010,329:1977 – 1981.
[4] Soetikno RM,Gotoda T,Nakanishi Y,et al.Endoscopic mucosal resection.Gastrointest Endosc,2003,57:567 – 579.
[5] Kudo S.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer.Endoscopy,1993,25:455 – 461.
[6] Tanaka S,Oka S,Chayama K.Colorectal endoscopic sub-mucosal dissection:present status and future perspective,including its differentiation from endoscopic mucosal resec-tion. J.Gastroenterol,2008;43:641 – 651.
[7] Toyonaga T,Man-I M,Morita Y,et al.The new resources of treatment for early stage colorectal tumors:EMR with small incision and simplified endoscopic submucosal dissection.Dig.Endosc,2009,21:31 – 37.
[8] Hotta K,Fujii T,Saito Y,et al.Local recurrence after endoscopic resection of colorectal tumors.Int J Colorectal Dis,2009,24:225–230.
[9] Repici A,Hassan C,De Paula Pessoa D,et al.Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia:a systematic review.Endoscopy,2012,44:137-150.
[10] Ahmad NA,Kochman ML,Long WB.Efficacy,safety,and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection:a study of 101 cases.Gastrointest Endosc,2002,55:390 – 396.
[11] Yokota T,Sugihara K,Yoshida S.Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions.DisColon Rectum,1994,37:1108–1111.
[12] Eun-Jung Lee,Jae Bum Lee,Suk Hee Lee,et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors—1,000 colorectal ESD cases:one specialized institute's experiences.Surg Endosc,2013,27:31-39.
[13] Yutaka Saito,Masakatsu Fukuzawa,Takahisa Matsuda,et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection.Surg Endosc,2010 24:343–352.
[14] Takeshi Nakajima,Yutaka Saito,Shinji Tanaka,et al.Current status of endoscopic resection strategy for large,early colorectal neoplasia in Japan.Surg Endosc,2013,27:3262-3270.
[15] Shiro Oka,ShinjiTanaka,Hiroyuki Kanao,et al.Current status in the occurrence of postoperative bleeding,perforation and residual/local recurrence during colonoscopic treatment in japan.Digestive Endoscopy,2010,22:376 – 380.
[16] Takashi Hisabe,TakashiNagahama,Fumihito Hirai,et al.Clinical outcomes of 200 colorectal endoscopic submucosal dissections.Digestive Endoscopy,2012,24:105 – 109.
[17] 吕瑛,张晓琦,周晓亮.内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗胃食管连接部癌前病变及早癌的疗效比较.中华消化内镜杂志,2012,9(5):243-246.
[18] Saito Y,Fujii T,Kondo H,et al.Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon.Endoscopy,2001,33:682 – 686.
[19] Tanaka S,Haruma K,Oka S,et al.Clinicopathologic features and endoscopic treat-ment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than20 mm.Gastrointest Endosc,2001,54:62–66.
[20] Kudo S,Kashida H,Tamura T,et al.Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer.World J Surg,2001,24:1081 – 1090.
[21] Uraoka T,Saito Y,Matsuda T,et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumors in the colorectum.Gut,2006,55:1592 – 1597.
[22] Walsh RM,Ackroyd FW,Shellito PC.Endoscopic resec-tion of large sessile colorectal polyps.Gastrointest Endosc,1992,38:303–309.
[23] Hosokawa K,Yoshida S.Recent advances in endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.Jpn JCancer Che-mother,1998,25:476–483.
[24] Kitajima K,Fujimori T,Fujii S,et al.Correlations between lymph node metastasis and depth of sub-mucosal invasion in submucosal invasive colorectal carcinoma:a Japanese collaborative study.J Gastroenterol,1999,39:534 – 543.
[25] Tanaka S,Haruma K,Oka S,et al.Clinico-pathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than20 mm.Gastrointest Endosc,2001,54:62–66.
[26] Saito Y,Fukuzawa M,Matsuda T,et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection.Surg Endosc,2010,24:343-352.
[27] Yamamoto H,Kawata H,Sunada K,et al.Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by sub-mucosal injection of sodium hyaluronate.Gastrointest Endosc,2002,56:507 – 512.
[28] Bourke M.Current status of colonic endoscopic mucosal resection in the west and the interface with endoscopic sub-mucosal dissection.Dig.Endosc,2009,21:22 – 27.
[29] Saito Y,Fujii T,Kondo H,et al.Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon.Endoscopy,2001,33:682 – 686.
[30] 刘靖正,姚礼庆.内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展.复旦学报(医学版),2012,9(2),198-202.
[31] Uraoka T,Kawahara Y,Kato J,et al.Endoscopic submucosal dissection in the colorectum:present status and future prospects.Dig.Endosc,2009,21:13 – 16.
张津铭,徐洪雨.内镜粘膜下切除术治疗结直肠巨大息肉的应用现状[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(5):243-245.