1 0 0例腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除手术临床分析

沈太华 许林萍 王凤英

镇江市妇幼保健院妇产科，江苏镇江212001

随着人们生活水平的提高及保健意识的加强，各种妇科疾病能提早诊断，及时治疗。过去，全子宫切除都是经腹或经阴道手术，手术时间长，出血多，术后并发症相对较多，特别是术后切口感染，常常不能避免。现在由于医疗水平的不断提高，腹腔镜已越来越广泛地应用于临床各种疾病的诊断及治疗。在妇产科，80%的妇科手术都能在腹腔镜下完成[1]。使用腹腔镜操作完成全子宫切除或腹腔镜辅助阴式全子宫切除（LAVH）也在挑战传统的子宫切除方式。腹腔镜与阴式手术的结合，既能有腹腔镜下的清晰视野及能量器械的操作，使手术时间缩短，手术中出血减少，对组织的干扰减少，同时可避免阴式子宫切除不能全面探查盆腔的弊端[2]，使全子宫切除手术并发症减少，手术更安全，更快捷。现随机抽取近一年来我院腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 （LAVH）与经腹全子宫切除术（TAH）各50例，作分析比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2011年7月—2012年7月我院腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）50例与经腹全子宫切除术（TAH）50例分析比较。LAVH包括子宫粘膜下肌瘤5例,子宫肌瘤18例,顽固性功血2例,子宫腺肌症8例,宫颈CIN3级5例,子宫肌瘤合并卵巢肿瘤9例,绝经后子宫内膜息肉1例,子宫脱埀2例;TAH50例,包括子宫肌瘤16例,其中包括宫颈肌瘤,阔韧带肌瘤,多发性肌瘤；子宫粘膜下肌瘤3例,子宫腺肌症合并卵巢子宫内膜异位症5例,子宫腺肌症12例,子宫内膜原位癌5例,宫颈CIN3级4例,引产后胎盘植入1例,宫颈原位癌3例，不成熟性畸胎瘤1例。两组患者疾病类型,子宫大小、年龄、体重,合并症比较无统计学差异(P＜0.05),告知患者及家属知情后选择手术方式。

1.2 手术方法

两组均对患者进行一般体格检查,妇科检查,宫颈TCT,三大常规,肝肾功能检查,心电图检查,盆腔B超检查,必要的肿瘤标记物检查,无明显手术禁忌症。

1.2.1 LAVH手术方法 在气管插管麻醉下,患者取膀胱截石位,同时取头低臀高位，插尿管,并接尿袋，放置举宫器于脐孔上缘0.5～1 cm处做第一穿刺孔,置VERESS针,腹腔注入CO2气体,腹腔内压力14 mmHg,放置10 mmTrocar后置入腹腔镜,在腹腔镜直视下避开腹壁血管,在右侧麦氏点及与其对应的左侧下腹部各做一穿刺孔,放置5 mmTrocar,置入手术器械,PK钳分次钳夹电凝后剪断双侧卵巢固有韧带,(不保留附件者切断骨盆漏斗韧带)输卵管峡部及阔韧带，钳夹电凝后剪断双侧圆韧带，腹腔镜下手术完成,关闭CO2气体。以下经阴道手术按阴式全子宫切除操作常规手术[3]。切除全子宫,并经阴道取出。1-0可吸收线连续扣锁缝合阴道残端.腹腔重新充气,腹腔镜下仔细检查各残端并严密止血,冲洗盆腔,吸净冲洗液,排净气体,结束手术。

1.2.2 TAH手术方法 取腰硬联合麻醉后,患者平卧位,取下腹正中切口8～10 cm,逐层进腹，常规探查子宫附件,采用常规术式进行。

1.3 观察指标

术中出血量,手术时间,术后切口疼痛情况,排尿排气时间,抗生素，使用时间,术后发热时间,切口感染率,住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

手术均成功完成，无1例中转开腹，LAVH组的术中出血量、术后排气排尿时间、术后使用抗生素、术后发热切口疼痛以及术后住院时间均低于THA组（P＜0.05），但手术时间明显长于TAH组，差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1和表2。

表1 两组患者术中各项观察指标

表2 两组患者术后观察指标

3 讨论

腹腔镜手术是在封闭的腔隙进行,借助人工气腹及电子摄像系统,手术视野比传统进腹手术更加开阔清晰,由于手术中使用能量器械电凝后剪开组织,故而手术中出血极少并可减少线结等异物反应;以Trocar穿刺进入腹腔，腹部仅为几个1～2 cm的小切口,基本保持腹壁的完整性,小切口愈合后斑痕极小,不影响美观；头低臀高位可使手术以外的部位避免不必要的干扰，减少术后肠粘连的发生。腹腔镜辅助阴式全子宫切除（LAVH）兼有了腹腔镜下手术及阴道手术各自的优点,既有清晰的视野,又可以避免单纯阴式子宫切除不能清楚看见双侧输卵管卵巢的情况，难以分离盆腔粘连的缺点,可以把经阴道操作困难的处理双侧附件及圆韧带的手术步骤,通过在腹腔镜下手术完成,继之而来的优点是扩大了阴式子宫切除的适应症;从阴道取出全子宫,能保持宫颈及子宫的完整,更加有利于术后的病理检查。但值得注意的是，腹腔镜或阴式手术并不能完全代替传统的经腹手术,特别是盆腔粘连严重或子宫过大,在腹腔镜下手术难以充分暴露术野,操作空间狭小,使操作困难,且易有临近脏器的损伤，使术中出血增多;子宫过大时，自阴道取出困难,从而延长了手术时间,反而无法体现腹腔镜辅助阴式手术的优势。因此,必须严格掌握手术适应症使腹腔镜辅助的阴式手术顺利完成。对盆腔粘连严重或子宫大于孕14周,应尽量选择经腹子宫切除,以达到治疗个体化原则[4]。

由于盆腔恶性肿瘤在行腹腔镜下手术时有可能导致肿瘤破裂,内容物流出致肿瘤细胞直接蔓延至盆腔,造成不良后果。所以术前评估十分重要,必要时作盆腔CT或核磁共振检查，及肿瘤标记物检查,以除外盆腔恶性肿瘤[5]。在缝合阴道残端时，要注意两端超过阴道顶端缝合,以免血管回缩。本文中病例术中全部送快速病理检查。

本文中临床资料显示,腹腔镜辅助阴式全子宫切除（LAVH）扩大了阴式手术的范围,减少了手术中的出血，降低了阴式手术的难度,且较经腹子宫切除（TAH）具有创伤小,出血少，安全性高,术后病人恢复快,住院时间短等优点,值得推广应用。

[1]王析峰,夏恩兰.子宫切除相关问题思考[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):649-650.

[2]Brill A.I.Hysterectomy in the 21st century:different approaches.different challenges[J].Clinical Obsteteics abd Gynecology,2006,49(4):733-735.

[3]张惜阴.妇科手术图解[M].江苏：江苏科学技术出版社,1997.

[4]柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔镜不同术式子宫全切手术对女性盆底功能的影响[J].中国微创外科杂志,2008,7(8):635-637.

[5]Konno R,Nagase S,Sato S,et al.Indication for laparoscopic surgery of ovariantumors[J].Tohoku J Exp med,1996,178:225-231.