劳动能力鉴定中无晶体眼的视觉功能评价

孙 岩，程时和，涂丽芳，陈倚平，李镜辉

（广东康怡司法鉴定中心，广东 东莞523047）

劳动能力鉴定中无晶体眼的视觉功能评价

孙 岩，程时和，涂丽芳，陈倚平，李镜辉

（广东康怡司法鉴定中心，广东 东莞523047）

无晶体眼视觉功能的评价是劳动能力鉴定中经常遇见的问题。准确评价无晶体眼的视觉功能障碍程度，有利于保证鉴定意见的科学性和客观性。无晶体眼不仅影响视力，亦可影响视野，引起视野缺损。单眼无晶体者较双眼视力对称性降低更易引起立体视锐度的损害。总结多年劳动能力鉴定中涉及视觉功能障碍评定的实践经验，可以紧紧把握劳动能力鉴定标准中“依视力递减受损百分比进行比较”这个关键，利用改进的“对比相乘法”对无晶体眼的视觉功能进行有效评价。

劳动能力鉴定；无晶体眼；视觉功能

在GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（2007年5月1日施行，以下简称GB/T16180-2006）附录A9中提出了对无晶体眼的视觉功能的评价方法。事实上，在1996年颁布实施的GB/T16180-1996《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准中就曾提到同样问题，新的鉴定标准仍然把这个问题列出来，说明在职工工伤伤残等级评定中对外伤后无晶体眼的视力及视觉功能评价问题的重要性。在《人体损伤程度鉴定标准（征求意见稿）》中亦将此表列入，作为视觉功能障碍评价的一个依据。但是，在诸如GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》等其他伤残程度鉴定标准中并未提及这个问题，说明对这一问题的认识也存在一定的争议。在人民法院审理人身伤害案件时，根据有关法律规定，在涉及评价是否属于“严重残疾”、“特别严重残疾”等情况时，法医鉴定人往往参照“职工工伤伤残等级标准”加以确定。所以，我们还是有必要正确理解与适用相关标准条款，统一评价方法，对无晶体眼的视功能状况作出准确评价。

1 晶状体的结构和作用

人的眼睛近似球形。眼球包括眼球壁、内容物、神经、血管等组织。晶状体由晶体囊、晶体上皮、晶体纤维和悬韧带组成。晶状体是眼球中重要的屈光间质之一，也是唯一具有调节能力的屈光间质。晶状体为一个双凸面透明组织，前面的曲率半径约10mm，后面的约6mm，富有弹性。晶状体的直径约9mm，厚约4～5mm，前后两面交界处称为赤道部，两面的顶点分别称为晶状体前极、后极，被悬韧带固定悬挂在虹膜之后玻璃体之前。晶状体就像照相机里的镜头一样，对光线有屈光作用，同时也能滤去一部分紫外线，保护视网膜，但它最重要的作用是通过睫状肌的收缩或松弛改变屈光度，使看远或看近时眼球聚光的焦点都能准确地落在视网膜上。如果晶状体由于各种原因造成部分或全部混浊，则形成“白内障”。

2 无晶体眼的理论

2.1 无晶体眼的概念

因外伤或手术而失去晶状体的眼称为无晶体眼，在GB/T16180-2006附录C4.12中对无晶体眼的表述是“白内障摘除未能植入人工晶体者，谓无晶体眼”。

2.2 无晶体眼形成的原因

眼前段结构常因严重的眼外伤或外伤后处理不当，造成虹膜广泛前后粘连、角膜斑翳、瞳孔变形、前房深浅不一、房角粘连、瞳孔区机化膜残留、玻璃体嵌顿、眼底损伤等复杂的形态改变以及其他非医源性因素，使外伤性白内障摘除术后人工晶状体植入发生困难，不宜或难以进行人工晶状体植入术。

2.3 无晶体眼对视觉的影响

单眼无晶体者，视中枢不能将来自两眼大小不等的物像融合为一，难以形成双眼视觉，且视野缩小亦影响双眼视觉的建立。无晶体眼虽然视觉信息能传入视中枢，但由于明显的屈光参差，双眼视力不等，双眼物像大小不一等因素，患者难以获得良好的立体视觉[1]。国内王利华等[2]采用在眼前加不同透明度的遮盖膜的方法，人为地使单、双眼视力逐行降低，对正常受试者进行立体视锐度的测定，结果表明立体视锐度随单眼视力下降而下降，单眼视力降低较双眼视力对称性降低更易引起立体视锐度的损害。同时，无晶体眼亦可影响视野，引起视野缺损。

3 无晶体眼视觉功能评价方法探讨

在GB/T16180-2006中有关无晶体眼的视觉损伤程度评价的表述为：因工伤或职业病导致眼晶体摘除，除了导致视力障碍外，还分别影响到伤者的视野及立体视觉功能。因此，对无晶体眼中心视力（矫正后）有效值的计算要低于正常晶体眼，计算方法可根据无晶体眼的只数和无晶体眼分别进行视力充分矫正（包括戴眶架眼镜片或角膜接触镜）后，与正常晶体眼比较，依视力递减受损百分比进行计算并最终确定无晶体眼视觉障碍的程度[3]。在开展评残鉴定时，应在确定无晶体眼中心视力的实际有效值（见表1）之后，分别依据标准相应条款的规定评定残级。

怎样对无晶体眼的视觉损伤程度进行评价呢？国内郭兵等[4]、陈良俊等[5]、陈晓刚等[6]曾对此作过报道。

以下笔者尝试对几种无晶体眼中心视力评价方法进行比较。

3.1 直接查表法

如果采用直接查表法，依据表1中的中心视力有效值百分比数值进行计算，那么当单眼无晶体矫正视力在0.2~1.2时，中心视力有效值百分比在25%～50%，与第2栏中的晶体眼视力有效值百分比相对应，其中心视力有效值在0.1（不包括0.1）~0.2之间，若假设另一眼视力是正常的，按照GB／T16180-2006八级第25条，单眼无晶体矫正视力在0.2~1.2时伤残等级均为八级。再看双眼无晶体的情况，当双眼无晶体矫正视力在0.4~1.2时，中心视力有效值百分比在56%～75%，其中心视力有效值都在0.2（不包括0.2）~0.4之间，假设另一眼矫正视力是正常的，按照GB／T16180-2006八级26条，均为八级伤残，这显然是不合理的，视力受损相差极大，但级别却没有变化。

表1 无晶体眼视觉损伤程度评价参考表

3.2 直接相乘法

如果用直接相乘法，从表中可以看出，当矫正视力在0.8时，晶体眼视力有效值百分比是95%，单眼无晶体的视力有效值百分比是47%，双眼无晶体的视力有效值百分比是71%。有人曾用此矫正视力值直接与单眼无晶体和双眼无晶体的视力有效值相乘得出无晶体眼相对晶体眼的视力值，单眼无晶体时为0.8×47%＝0.376，双眼无晶体时两眼矫正视力为0.8时，两眼为0.8×71%＝0.568，均为十级残，似乎符合了“对无晶体眼中心视力（矫正后）有效值的计算要低于正常晶体眼”的含义。这种方法虽然仍有它的不足之处，但己较前法趋于合理。

3.3 对比相乘法

在我们多年的职工工伤伤残等级评定与劳动能力鉴定实践中，我们认为要确定无晶体眼视觉障碍的程度，首先需正确理解表1。不难看出，表格的第1栏是正常的矫正视力值，第2栏是晶体眼在视力受损时矫正视力达到第一栏某个值时的视力有效值百分比，第3栏是单眼无晶体矫正视力达到第一栏某个值时中心视力有效值百分比。第4栏是双眼无晶体矫正视力达到第一栏某个值时中心视力有效值百分比。其次要把握“依视力递减受损百分比进行比较”这个关键，来正确评价无晶体眼的视觉障碍程度。无晶体眼矫正视力在0.8以下时，与其矫正视力相同的正常晶体眼的视力有效值百分比并不是百分之百，而是晶体眼在此矫正视力值时的中心有效视力百分比。正确理解了这个表的含义，在相乘法的基础上，计算无晶体眼的有效视力值应用以下公式计算为宜：

A：无晶体眼视力有效值

B：某矫正视力值

B1：此矫正视力值时的无晶体眼中心视力有效值百分比

B2：此矫正视力值时正常晶体眼的中心视力有效值百分比

例如：如单眼无晶体矫正视力为0.8时，与其矫正视力相同的正常晶体眼视力有效值百分比是95%，无晶体眼的中心视力有效值是百分比47%，利用两个百分比进行比较，那么这个无晶体眼的有效视力应这样计算：0.8×（47／95）＝0.395。又如双眼无晶体，一眼矫正视力为0.6，另一眼矫正视力为0.4，矫正视为0.6时，正常晶体眼视力有效值百分比是90%，双眼无晶体的视力有效值百分比是67%，矫正视力为0.4时，正常晶体眼视力有效值百分比是75%，双眼无晶体的视力有效值百分比是56%，按此方法计算，双眼视力的有效视力分别为 0.6×（67／90）＝0.447 和 0.4×（56／75）＝0.299。

表2 无晶体眼中心视力实际有效值

根据上述对比相乘法进行无晶体眼的视觉评价，单眼无晶体和双眼无晶体眼的中心视力实际有效值（小数点后三位）如表2。

应用此种方法对无晶体眼的视觉障碍评价是比较客观的，符合GB/T16180-2006中“对无晶体眼中心视力（矫正后）的有效值的计算要低于正常晶体眼”条文的内涵要求。

案例1：张某某，女，26岁，于2006年3月 20日在工作中被打扣机弹出的钮扣碎片击伤右眼，造成角膜穿通伤。2006年5月10日检查见：右眼有角膜穿通伤痕，晶体混浊，眼底窥不进。于2006年5月15日行右眼白内障摘除术，由于右眼葡萄膜炎未进行人工晶体植入。2006年9月25日进行工伤评残，检查：右眼矫正视力0.5，角膜白斑，按比较法计算此伤眼中心视力有效值为 0.5×（42／85）＝0.252，参照 GB／T16180-2006九级27条，伤残等级为九级。

案例2：步某，男，38岁，2007年1月3日，因在切割铁管时小氧气瓶爆炸，致双眼损伤。查体：双眼睑肿胀，玻璃体出血，双眼视物不清。2007年3月6日检查见：左眼矫正视力0.8，右眼矫正视力0.4，双眼晶状体混浊，眼底不清，虹膜粘连。因经济原因未植入人工晶体。现因诉讼需要，申请按GB／T16180-2006标准评残。2007年7月28日经检查见：左眼矫正视力0.5，右眼矫正视力0.4，按照比较法计算，其双眼中心视力有效值分别为0.376和0.299，参照GB／T16180-2006八级26条及C3.10规定，伤残等级为八级。

[1]徐广第.眼科屈光学[M].第4版.北京：军事医学科学出版社，2005：267.

[2]王利华，龚鹏基.视锐度降低对立体视锐度的影响[J].中华眼科杂志，1990，26（3）：761.

[3]夏文涛，邓振华.眼外伤的法医学鉴定[M].北京：中国检察出版社，2008：182-183.

[4]郭兵，崔建华，顾玉林.无晶体眼视觉功能评价及法医学意义[J].法医学杂志，2005，（2）：53.

[5]陈良俊，潘永久.无晶体眼视觉功能评价及伤残鉴定方法分析[J].法律与医学杂志，1998，5（4）：163.

[6]陈晓刚，邓振华，易旭夫.无晶体眼视觉功能障碍的评价[J].中国司法鉴定，2005，（3）：47-48.

Visual Function Evaluation of Aphakic Eye in Forensic Expertise of Work Ability

SUN Yan，CHENG Shi-he，TU Li-fang，CHEN Yi-ping，LI Jing-hui
（Guangdong Kang Yi Judicial Identification Center，Dongguan 523047，China）

The visual function evaluation of aphakic eye is common in the practice of forensic expertise of work ability.An accurate evaluation of the visual impairment of aphakic eye is crucial to a scientific and objective conclusion.Aphakia not only affects the sight，but also causes vision defect.Monocular aphakia caused more damage to stereoacuity than binocular visual symmetry drop.On the basis of years of judicial practice of work ability evaluation involving visual dysfunction，we propose to focus on “comparing by the decreasing percentage of impaired vision” and to use an improved “contrast of multiplication”method to effectively evaluate the visual function of aphakia eye.

aphakic eye； visual function； evaluation method

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.011

1671-2072-（2013）02-0046-03

2012-12-17

孙岩（1972—），男，主检法医师，主要从事法医临床、法医病理鉴定工作。E－mail：kysfjdzx@126.com。

夏文涛）

鉴定实践Forensic Practice