肩关节损伤致肢体功能障碍程度评价方法比较

张 敏，范利华，夏 晴，冉 聃，陈 芳，黄婷婷，3

（1.南通大学附属医院，江苏 南通226001；2.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.华东政法大学，上海 200042）

肩关节损伤致肢体功能障碍程度评价方法比较

张 敏1，2，范利华2，夏 晴2，冉 聃2，陈 芳2，黄婷婷2，3

（1.南通大学附属医院，江苏 南通226001；2.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.华东政法大学，上海 200042）

目的 探讨能客观反映肩关节功能障碍对肢体功能影响的评价方法。方法 通过用我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》（简称“《道标》”）的权重指数法与美国《永久残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）（简称GEPI法），对133例肩关节损伤后伤残评定案例进行回顾性评价；并用两种评价方法对肩关节不同运动方向及不同活动度对上肢功能影响进行全方位的比较。结果133例肩关节功能障碍案例，权重指数法达到伤残的总比例高于GEPI法；但在功能丧失不同比例段两者有差异。差异的原因在于，在GEPI法中，肩关节不同运动方向所占的权重不同，前屈上举与外展上举对于肩关节功能相对重要，并考虑关节功能位对肢体障碍程度的影响；而权重指数法，上肢功能的关系与关节活动度呈简单的线性关系，与关节活动方向及功能位无关。结论GEPI法比权重指数法能更能客观地反映肩关节功能障碍对肢体功能丧失的影响程度。

肩关节损伤；上肢功能评定；伤残评定

肩关节在体育锻炼和劳动中起着非常重要的作用，所以肩关节疾病会严重影响人们的生活质量[1]。道路交通事故中肩关节损伤较为常见，我国道路交通事故中对肩关节损伤后的伤残评定案件，一般是先用关节量角器测量肩关节6个方向的活动度数，计算关节活动功能丧失百分比，然后再按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称“《道标》”）肩关节占一上肢功能权重指数为0.7，转化为一上肢体功能丧失的百分比，再适用《道标》相关条款评定伤残等级。因此，涉及肩关节功能障碍对肢体功能影响的评定，其评定方法对伤残结果有直接影响。

欧美一些国家与地区目前采用的《永久残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）（简称 GEPI法）[2]，在评价肢体功能丧失程度时，是根据所测得的关节活动度，采用查图或者查表法。只需准确测量一关节各方向的活动度数，即可得出各方向活动度对应的功能丧失占一肢体功能百分比，将关节各方向丧失功能占一肢体功能百分比的值相加，即得出该关节功能障碍致一肢体功能丧失程度。

本研究分别采用上述两种方法回顾性分析比较133例肩关节损伤案件中关节功能的评定结果以及肩关节不同活动位时一上肢功能丧失程度，以研究两种方法计算肩关节功能障碍对肢体功能影响程度评价结果的异同，以及产生差异的原因，旨在探索更为客观的评价方法，为相关评定标准的制定提供基础数据。

1 对象与方法

1.1 对象

来源于本所司法鉴定中心2010～2012年因道路交通事故致肩关节损伤的案件133例。

1.2 方法

按照肩关节损伤部位分布对两种方法致残例数进行比较；对资料中每一例肩关节功能障碍者，分别用权重指数法计算肩关节运动功能丧失程度，再根据《道标》规定的肩关节权重指数0.7，计算出一上肢功能丧失程度；另采用GEPI查表法分别得出该肩关节功能障碍致一上肢功能丧失程度。对上述两组数据采用SPSS 17.0系统进行t检验；比较两种方法对肩关节不同活动位（包括不同伸直位、屈曲位以及强直位）时肩关节功能障碍致一上肢功能丧失程度的评价结果有无差异。

2 结果

2.1 肩关节损伤类型及权重指数法、GEPI法伤残等级评定结果（见表1）

表1 肩关节损伤类型及权重指数法、GEPI法伤残等级评定结果 例（%）

2.2 两种方法对肩关节功能障碍致一肢体功能丧失程度计算结果比较（见表2）

表2 133例肩关节功能障碍致肢体功能丧失比较 例（%）

2.3 133例肩关节功能障碍肢体功能丧失程度t检验结果

对两种方法评价一肢功能丧失百分比，权重指数法均值为19.117%，GEPI方法均值为11.838%。结果用SPSS 17.0系统进行t检验，结果显示t=13.203，α=0.05，自由度 df=132，t0.05=2.004，肩关节 t〉t0.05，故p〈0.05，两组间肩关节活动功能障碍致一上肢功能障碍程度差别存在统计学差异。

2.4 权重指数法、GEPI法在肩关节不同方向、不同活动位度与一上肢功能丧失程度比较（见图1～图8）

图1 肩关节外展上举（0°～180°）与于一上肢功能关系

图2 肩关节内收（0°～50°）与于一上肢功能关系

图3 肩关节前屈上举（0°～180°）与于一上肢功能关系

图4 肩关节后伸（0°～50°）与于一上肢功能关系

图5 肩关节外旋（0°～80°）与于一上肢功能关系

图6 肩关节内旋（0°～80°）与于一上肢功能关系

图7 肩关节前屈上举、外展上举强直位时与于一上肢功能关系

图8 肩关节外旋、内旋强直位时与于一上肢功能关系

3 讨论

3.1 损伤部位与功能障碍

肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动[3]，它是按照三维模式来进行运动的，并通过三个关节的相互作用来完成，即：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节。其中，以盂肱关节的运动范围为最大。由表1可见，本组资料例的损伤涉及锁骨骨折、肩关节脱位、肩锁关节脱位、肱骨骨折以及肩胛骨骨折等，这些损伤均有可能引起肩关节功能障碍。但根据损伤的具体部位以及愈合情况等，肩关节功能障碍致一上肢功能丧失程度最终致残的情况会有所差异，比如锁骨骨折对肩关节功能障碍影响较小[4]，肩关节脱位及时正确复位后可以取得满意效果[5-6]，从而对肩关节功能的影响较小，肩锁关节脱位对肩关节的外展及上举功能影响较大[7]，肱骨近端骨折对肩关节的外展上举功能影响也较大[8]，肩胛骨骨折发生率较低[9]，且其解剖位置的特殊性决定了其对肩关节功能的影响相对较小。

3.2 权重指数法、GEPI法评价133例肩关节伤残等级例数及活动障碍致一上肢功能障碍程度比较

《道标》权重指数法规定肩关节权重指数为0.7，GEPI方法规定，肩关节在上肢功能中所占比例为60%，两者数值相接近。两种方法评价结果却不相接近。

比较《道标》权重指数法与GEPI法评价一肢功能丧失百分比的均值数，权重指数法均值为19.117%，GEPI方法均值为11.838%；差异存在统计学意义，GEPI方法评价结果均值小于权重指数法，这与我们前期研究的肘关节功能障碍比较结果相类似[10]。

由表2可已看出，133例中，在一肢丧失功能1%～9.9%范围（未达到伤残等级），权重指数法比GEPI方法多出11例；10.0%～24.9%范围（构成十级伤残），GEPI方法比权重指数法多出19例；在25.0%以上（构成九级伤残），权重指数法30例，而GEPI方法无一例。两者也存在明显差异。

我们通过扩展肩关节不同情况功能障碍去研究这两种方法评价肩关节活动障碍致上肢功能丧失程度存在差异，探讨差异的原因。

3.3 两种方法对肩关节在不同活动方向及活动度时致一上肢功能丧失程度的比较

如图1～图6显示，肩关节在外展上举、前屈上举、内旋、外旋、内收与后伸6各方向活动位，在权重指数法，肩关节活动与一上肢功能的关系是简单的一元线性关系，且肩关节每个活动方向的作用所占比重相同，均为11.7%。而GEPI方法，外展上举与前屈上举活动位对于肩关节功能最为重要，各占12%及21%。其它4个方向所占比例相对小，内收占2%，后伸占3%，外旋占2%。内旋5%。除了前屈上举与外展上举，其它四个活动方向所占比重均在权重指数法之下。表1中，相同部位的损伤，两种方法的致残例数不同，主要原因即在于此。如对于肩锁关节半脱位，GEPI的例数反而多于权重指数法，原因在于上文我们也提及的肩锁关节脱位对肩关节的外展及上举功能影响较大。而对于肩关节其他部位的损伤，权重指数法比GEPI法致上肢功能丧失百分比值高的原因在于内旋、外旋、内收与后伸这四个活动方向上，权重系数法比GEPI法所占比例高。表2中，一上肢功能丧失25%组，权重指数法30例，GEPI法0例，内旋、外旋、内收与后伸这四个活动方向上，权重指数法比GEPI法所占比例高出许多有关。GEPI法肩关节不同方位的功能认同与Neer肩关节功能评分及ASES肩关节功能评分中认为的前屈上举及外展上举对肩关节功能影响较大[11]的报道类似。

通过线图比较，GEPI法呈现出上肢功能丧失程度与肩关节活动位置有关，而权重指数法则没有考虑到活动位的影响，只是简单认为上肢功能障碍程度与肩关节活动度丧失多少有关。一般认为，肩关节的功能位为外展 45°、前屈30°、外旋 15°，通过肩关节功能障碍在不同活动位时两种方法线图比较，GEPI评价方法下，肩关节能够活动到功能位时，上肢功能障碍程度较肩关节不能够活动到功能位时要小很多，一旦肩关节活动范围到达或者超过功能位，上肢功能障碍程度则越来越小。而功能位是完成日常生活所需的各种活动的最佳体位，此体位时各肌群间肌力相对平衡。临床实践证实，当肢体功能无法恢复或恢复不良时，至少应使肢体保持在功能位，以利于完成日常生活活动[12]。GEPI法更多考虑到肩关节功能障碍与日常生活功能之间的关系，这不仅体现在肩关节不同活动方向上，在关节强直时也有所体现。如图7、图8所示，肩关节往往是强直在某个位置区间时肢体功能丧失程度最小，而这个位置区间往往包括功能位或者在功能位附近，权重指数法结果是不论关节强直在什么位置，且不论是什么方向的强直，一上肢功能丧失程度均为70%，而GEPI方法在不同强直位时一上肢功能丧失程度不同，该种方法在关节功能位强直时肢体功能丧失程度相对较小。

综上，《道标》权重指数法与GEPI对肩关节功能丧失所对应的肢体功能丧失程度的评价结果有差异，GEPI方法能较好反映损伤部位与肢体功能障碍之间的关系；前屈上举与外展上举对于肩关节功能相对重要，这点在GEPI方法中能够较好的体现；GEPI方法考虑关节功能位对肢体障碍程度的影响。因此，GEPI能从日常生活活动质量角度更为真实地反应肩关节功能障碍对上肢功能丧失的影响程度，可以为相关评定标准的制定提供依据。

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Comparison of the Evaluation Methods for Upper Limb Dysfunction Caused by Shoulder Joint Injury

ZHANG Min1，2，FAN Li-hua2，XIA Qing2，CHEN Fang2，HUANG Ting-ting2，3
（1.Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China；2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China；3.East China University of Political Science and Law，Shanghai 200042，China）

Objective To study the evaluation methods for limb dysfunction caused by shoulder joint injury.Method 133 shoulder joint injury cases caused by shoulder movement dysfunction were analyzed and evaluated according to Assessment for Body Impairment of Injuries in Road Traffic Accident（ABIR） and Guides to Evaluation of Permanent Impairment（GEPI）， respectively.The degrees of upper limb impairment and the impact of different directions and activities of shoulder joint on upper limb function were compared based on these two standards.Results In the 133 cases，the percentage of disability assessed by the ABIR method was higher than that by the GEPI method.But there were differences in different function losing sections.The reasons are that the GEPI method provides that different directions have different weights，while the ABIR method provides that the upper limb function has linear relation with the range of motion，but no relation with directions and functional positions.Conclusion The GEPI method can more objectively reflect limb dysfunction caused by shoulder joint injury than the ABIR method.

shoulder joint injury； upper limb function evaluation； disability evaluation.

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.010

1671-2072-（2013）02-0042-04

2012-12-26

张敏（1981—），女，法医师，硕士研究生，主要从事法医临床学司法鉴定及研究。E-mail：zhangmin-happy@163.com。

范利华（1958—），女，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学司法鉴定研究。E-mail：flh191@sohu.com。

夏文涛）

鉴定实践Forensic Practice