来氟米特联合糖皮质激素对比环磷酰胺联合糖皮质激素治疗IgA肾病的疗效观察

(蚌埠医学院第一附属医院肾内科，安徽 蚌埠 233000)

IgA肾病指IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积，引起一系列临床及病理变化，其临床表现复杂多样，其中5%～20%变现为肾病综合征，以肾小球源性血尿、蛋白尿等为主要表现[1]。过去学者专家们一致认为IgA肾病预后较好，但是一些儿童患者最后发展成终末期肾病，其完全缓解率仅占30%，效果较差，所以目前主张对以蛋白尿为主的IgA肾病进行积极治疗。来氟米特属于免疫抑制剂的一种新型药，临床上早已用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿病，对于狼疮肾炎、难治性肾病综合征等多种肾小球疾病也有一定疗效[2]。我们采用来氟米特联合小剂量糖皮质激素治疗IgA肾病，并与环磷酰胺联合小剂量糖皮质激素治疗的患者进行临床疗效对比分析，取得满意效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年10月我科收治的均已确诊的IgA肾病患者40例进行该项研究，均已获得患者及家属的知情同意和医院伦理学委员会的批准许可，其中男性24例，女性16例，平均年龄(43.7±8.9)岁。将40例患者按照随机数字表法随机分为两组，每组20例，分别标记为对照组、观察组。入选患者均经肾脏穿刺活检确诊为IgA肾病，入选条件为：(1)24 h尿蛋白定量>3.0 g，血浆白蛋白<30 g/L，并伴有不同程度的水肿等；(2)患者均接受正规糖皮质激素治疗，但是疗效不佳；(3)3个月内未接受其他免疫抑制剂或细胞毒药物治疗；(4)患者血肌酐均在正常范围内[3]。

1.2 治疗方法

对照组患者给予环磷酰胺联合小剂量糖皮质激素治疗，环磷酰胺(CTX)8～12 mg/(Kg·次)加生理盐水100～200 ml于1～2小时内静脉滴注，同时按20 ml/Kg给予水化，每日1次，连续2天为1个疗程，1月1个疗程，累积量60～120 mg/Kg，同时加用泼尼松1.0 mg/(Kg·d)，口服8～12周后缓慢减量，最后以10 mg/d维持；观察组患者给予口服来氟米特联合小剂量糖皮质激素治疗，泼尼松的用法用量与对照组相同，在此基础上口服来氟米特，50 mg/d，连续服用3 d后逐渐减量，最后以20 mg/d维持。两组患者均进行4个月的治疗后观察比较其疗效。

1.3 疗效判定标准

完全缓解：蛋白尿、血尿等症状体征均消失，24小时尿蛋白定量<0.3 g/L，血浆白蛋白>30 g/L，无肾功能异常。显著缓解：蛋白尿、血尿等症状体征均消失，24小时尿蛋白定量<1.5 g/L，血浆白蛋白较治疗前明显升高，但仍<30 g/L，无肾功能损害。部分缓解：蛋白尿、血尿等症状体征均消失，24小时尿蛋白定量较治疗前减少50%以上，但仍>3.0 g，血浆白蛋白较治疗前有所增高，>30 g/L，无肾功能损害。无效：蛋白尿、血尿等症状体征无变化，肾功能损坏无任何改善，甚至恶化，尿红细胞较治疗前升高15%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较

见表1。对照组患者有效率为65.0%，观察组患者有效率为75.0%，两组比较，χ2=4.736，P=0.366，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患者不良反应比较

两组患者无1例因不良反应而退出研究。观察组中，轻度丙氨酸转移酶升高1例，轻微脱发1例，皮肤过敏1例，总发生率为15.0%；对照组中轻度丙氨酸转移酶升高2例，恶心呕吐2例，白细胞降低2例，肺部感染3例，肝功能异常1例，总发生率50.00%，两组不良反应的发生率比较，χ2=6.652，P=0.025，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

IgA肾病在我国的肾小球肾炎类疾病中的发病率较高，其发病机制至今尚未清楚，对于该病的治疗目前国内外尚无统一治疗方案，大部分临床医师都是给予对症处理。IgA肾病好发于儿童及青少年，病程较长，大约30%的患者最终演变为终末期肾病，是慢性肾功能衰竭的常见原因之一[2]。IgA肾病的主要临床表现为大量蛋白尿，伴随或不伴随血尿、高血压、水肿等，而大量蛋白尿是其造成肾脏损害的主要机制，蛋白尿促进肾小球硬化，肾功能损害，所以大部分临床医师主张对于大量蛋白尿的IgA肾病患者，治疗上应以降低蛋白尿、延缓肾脏损害为主。目前认为激素治疗对于肾功能正常和中到大量蛋白尿的IgA肾病患者可以有效降低蛋白尿，延缓疾病的进展[4]。但是临床上有很多患者对于激素治疗不敏感，表现为足量正规激素治疗12周后蛋白尿及血浆白蛋白并没有改善，对于该类患者通常主张在给予激素治疗的基础上加用细胞毒药物(如环磷酰胺)，但是仍存在不良反应大或者费用高、疗效不确切等问题[5]。来氟米特治疗IgA肾病的疗效和安全性已经初步验证，呈较好的趋势，值得进一步研究[6]。

来氟米特是一种人工合成的新型免疫抑制剂，其主要机制为抑制二氢乳清酸脱氢酶及络氨酸激酶以减少嘧啶的形成，导致DNA合成原料缺乏而致DNA合成障碍，从而抑制T、B淋巴细胞的增殖及其所参与的免疫反应的进行[7-8]；来氟米特还可以通过抑制细胞粘附分子的表达抑制炎性细胞的附壁和向炎性病灶的游走从而达到抑制炎性反应的作用[9]。本研究比较来氟米特联合小剂量糖皮质激素与环磷酰胺联合糖皮质激素治疗IgA肾病的疗效，观察组的治疗效果与对照组大致相同，但是不良反应发生率也明显低于对照组。本研究结果提示来氟米特治疗IgA肾病疗效确切，不良反应发生率低，值得进一步研究。

综上所述，来氟米特治疗IgA肾病疗效较环磷酰胺好，不良反应少，是一种较好的选择，值得临床进一步推广应用。

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