全程鞘管切开手术治疗复发性腱鞘巨细胞瘤

陈朝祥， 刘鸣江， 谢义松， 张 卫， 贺洪辉

腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumour of tendon sheath of the digits，GCTTS)是一组常发生于关节滑膜、囊和腱鞘的病变，是手部常见的软组织肿瘤，有2/3的病例生长在手指的掌侧。GCTTS通常表现为无痛、生长缓慢的肿块。治疗的方法为局部肿瘤切除。GCTTS术后有较高的复发率(高达27%)，平均复发于术后2.25年。术中如何准确、完整切除肿瘤，可以在一定程度上预防肿瘤的复发。我院于2000年1月至2011年12月共收治术后复发性GCTTS 8例，再次手术中采用全程鞘管切开，仅保留A2、A4滑车，完整切除肿瘤，取得满意效果。现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组复发性腱鞘巨细胞瘤共8例，其中男性3例，女性5例；年龄20～65岁，平均年龄40岁；病程1～5年。均有外院手术切除病史，术后复发时间1～3年，平均2年。术前均行B超、X线、MRI检查(图1)，以评价肿瘤的大小、生长范围、位置。肿瘤均位于手指掌侧，其中食指3例，中、环指各2例，小指1例。X线片显示1例骨破坏发生。

1.2 手术方法 在臂丛麻醉下，采用手指掌侧斜行切口，鞘管全程切开，仅保留A2、A4滑车，其余滑车全部切开暴露，以便完整切除病灶(图2)。并发骨破坏者予以囊壁搔刮，用无水酒精灭活后，冲洗伤口，缝合皮肤。术后标本送病理检查。

图1 GCTTS在MRI T1/T2加权图像中的表现，白箭头为GCTTS

图2 术中，鞘管全程切开，仅保留A2、A4滑车，其余滑车全部切开暴露，以便完整切除病灶

1.3 结果 手术过程顺利，无并发症发生，切口Ⅰ期愈合。术后8例均获随访，平均随访60个月(18～96个月)。所有患者手指屈伸功能均正常，无弓弦畸形、感觉麻木，外形及功能正常。其中有1例再次复发于术后3年，采用全程腱旁组织切开手术治疗，对肿瘤彻底清除，术后随访1年余未见复发。

2 讨论

GCTTS是近关节生长的良性肿瘤，病因目前尚不明确，常为单发，但也有多发且多部位发生报道。Yasuyuki等[1]发现在手部软组织肿瘤并发骨破坏中，GCTTS是最常见的病变组织类型。GCTTS具有较高的术后复发率。潘勇卫等[2]认为伴有骨破坏的腱鞘巨细胞瘤临床并非少见，其细胞增殖活性与无骨破坏的腱鞘巨细胞瘤相当，术后肿瘤容易复发的原因，可能是手术切除不彻底，术后并发症的发生率较不伴骨破坏的腱鞘巨细胞瘤明显增高。Adams等[3]也认为术后复发可能是因为术者考虑到功能和外形而实行了小切口。因此，如何做到术中彻底切除肿瘤是预防肿瘤复发的关键。

对于复发的GCTTS，完善术前检查是手术成功的关键环节之一，我们术前常规采用B超、X线、MRI检查，以明确肿瘤的部位、生长情况、是否多发及是否有骨破坏。MRI检查对GCTTS具有良好的显示，能发现病灶是否多发，尤其是在矢状面图像上能清晰的显示肿瘤与肌腱及腱鞘走行的关系。在T1和T2加权图像中，GCTTS具有中等信号强度。

此外，对于复发的GCTTS，我们采用了全程鞘管切开，仅保留A2、A4滑车，由于良好的暴露，能彻底的清除病灶，减少了肿瘤的复发。本组病例中，仅有1例术后再次复发。我们的治疗结果证实保留A2、A4滑车，其余的滑车全部切开并不会引起弓弦畸形。

总之，对复发的GCTTS采用全程鞘管切开更有利于对肿瘤的探查，并能较彻底的清除肿瘤，在一定程度上减少了其复发，而对手指的外形及其功能并没有大的影响。

[1] Kitagawa Y, Tamai K, Tsunoda R,et al. Bone changes associated with soft-tissue tumors of the hand[J]. J Nippon Med Sch，2012,79(4):267-273.

[2] 潘勇卫,田光磊,荣国威,等.手部伴骨破坏的腱鞘巨细胞瘤[J]. 中华手外科杂志，2004,20(3):152-154.

[3] Adams EL, Yoder EM, Kasdan ML. Giant cell tumor of the tendon sheath: experience with 65 cases[J]. Eplasty,2012,12:e50.