妊娠合并外科急腹症临床特点及治疗分析

王吉群

重庆市第十三人民医院妇产科，重庆 400053

妊娠合并外科急腹症，由于妊娠时解剖和生理改变，一旦合并外科急腹症，往往症状隐匿，且临床表现复杂多变，易延误诊断和治疗，从而导致严重并发症发生，甚至危及母婴生命。收集笔者所在医院2001年1月～2011年1月收治的妊娠合并外科急腹症患者39例，现将资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例患者，孕妇年龄20～38岁，平均（26.02±10.23）岁。外科急腹症发生在孕8～41周，平均（23.32±5.36）周，其中发生于孕早期22例，孕中期5例，孕晚期12例。包括急性阑尾炎25例，急性胆囊炎9例，急性肠梗阻2例，输尿管结石2例，嵌顿性腹股沟斜疝1例。见表1。

表1 妊娠合并外科急腹症的一般资料（n）

1.2 治疗方法

39例患者中25例入院后确诊急性阑尾炎。早孕组9例行腹腔镜手术，6例开腹手术。12例成功妊娠至分娩，3例因患者放弃胎儿而要求行人工流产。中孕5例中，有4例单纯性阑尾炎行腹腔镜手术，术中术后预防性使用硫酸镁、黄体酮等安胎治疗均成功妊娠至足月分娩。1例化脓性阑尾炎并穿孔行开腹手术后难免流产。晚孕4例39周，开腹手术同时行剖宫产；1例孕34周化脓性阑尾炎开腹手术术后出现早产，母子均平安。2例肠梗阻较重，均考虑保守治疗不能缓解，行手术治疗，其中1例，因多次梗阻，且为早期妊娠，术前行人工流产；另一例孕期大于34周，手术中行剖宫产。在确诊为胆囊炎的9例患者早孕3例行人工流产终止妊娠。晚孕6例行药物保守治疗成功至分娩，2例输尿管结石孕14周行超声波碎石术，1例行保守治疗成功，1例手术治疗，1例早孕嵌顿疝孕妇，立即行嵌顿疝还纳+修补术，术中证实肠管血运良好。见表2。

表2 患者不同治疗方法的比较（n）

2 结果

本组39例患者保守治疗24例，手术治疗15例，其中术前人工流产4例，孕期＞34周手术治疗同时行剖宫产5例，术后自然流产1例。5例术后给予保胎治疗，继续妊娠至足月。术后合并切口感染1例，无死亡病例。

3 讨论

妊娠合并外科急腹症并非少见，最常见者为急性阑尾炎、急性胆囊炎及肠梗阻［1］。由于妊娠期解剖生理的改变，临床表现复杂多变，诊断比较困难；且由于病变所致腹腔炎性渗出物易于扩散，可致胎儿宫内缺氧、流产，严重者可危及孕妇生命安全［2］。通过分析患者临床资料，笔者总结体会如下。

3.1 诊断问题

妊娠合并外科疾病最常见者是急性阑尾炎，本组中急性阑尾炎23例，占62.16％，与杨学良等［3］报道一致。随着孕龄增加，子宫位置上移，可使阑尾位置逆时针上移；妊娠5个月平髂嵴水平，妊娠8个月上升至髂嵴上二横指，妊娠足月则达肋下胆囊区。急性阑尾炎发生时压痛点明显高于麦压点，加上部分阑尾位于子宫后方，致使腹膜壁层刺激不明显，此时体检不易触到具体压痛，给诊断造成困难［4］，但患者腹痛、恶心、呕吐存在，加上体温升高，血白细胞计数升高，B超排除胆囊、胰腺及卵巢囊肿蒂扭转及宫外孕破裂出血，应该高度怀疑阑尾炎，在抗生素治疗不缓解，且腹膜炎明显情况下应果断开腹探查，以免炎症扩散，危及孕妇胎儿安全。妊娠合并胆囊炎时，患者表现右上腹持续疼痛伴右肩背放射疼痛，恶心、呕吐症状明显，此时体温多偏高，白细胞总数及中性粒细胞比率上升，其与妊娠晚期高位阑尾炎相似。但B超检查可显示胆囊体积增大、壁厚毛糙，合并结石时诊断更易明确，妊娠合并肠梗阻较少见，本组资料中发现7例，占总数的18.92％，远高于潘卫华［5］的报道。在这7例患者中，即往有手术史4例，分别是肠梗阻手术2例，胃穿孔修补术1例，腹部外伤内出血手术1例，另3例原因不明。考虑妊娠期子宫增大，挤压盆腔内肠管，尤其是乙状结肠；妊娠期孕激素水平高，致肠蠕动减弱；或肠系膜过长过短，受增大子宫挤压发生位置改变造成梗阻。妊娠合并泌尿系统结石时，腹痛呈阵发性绞痛，但多位于侧腹部及腰部，腹部体征与表现不一致，体温正常，血白细胞很少升高，此时B超可显示输尿管、肾盂扩张，多可显示强回声光团可助诊断，不需拍X线平片或泌尿系造影。本组报告1例腹股沟斜疝嵌顿，临床少见报道，究其发生机制，可能原有腹股沟内环口扩大，子宫增大腹壁扩张，腹腔压力增高情况下，肠管挤入疝囊不能还纳所致。体检时压痛多位于腹股沟外环口，且可触及痛性包块诊断相对容易。

3.2 治疗问题

妊娠合并外科疾病，最常见者为急性阑尾炎，由于腹腔脓性分泌物渗出，加上大网膜上移，炎症不易局限，严重者阑尾坏阻穿孔，毒性物质刺激子宫，可造成胎儿流产或早产，严重者危及孕妇生命安全［6-7］。故一旦诊断明确，应积极手术治疗。发生于妊娠早期，可先行人工流产，若妊娠＞34周，胎儿发育良好，可先行剖宫产，再行阑尾切除。在大多数情况下需要继续妊娠时，手术操作要精细轻柔，尽量不触或挤压子宫。对于腹腔污染严重，需放置引流管时，一般选择尽量靠外侧安置，引流管不接触子宫。本组中4例合并胆囊炎需手术治疗者均在腹腔镜下行胆囊切除术，手术创伤较小，对孕妇及胎儿较安全，其中3例继续妊娠至足月生产。合并输尿管结石2例患者，均行药物保守治疗，给予青霉素预防感染654-2解痉，针灸+中药治疗顺利缓解症状，B超复查结石排除。体外震波碎石时对胎儿有电离辐射副作用，影响胎儿发育；一般禁用。合并肠梗阻时，对于多数临床症状较轻，体检无明显腹膜炎，且孕妇胎儿生命体征平稳，可采用保守治疗，禁食-胃肠减压-补液维持水电解质及酸碱平衡，适当温盐水灌肠刺激肠蠕动。本组中保守治疗5例均缓解［8］。

3.3 产科处理

妊娠合并外科疾病时，对于产科处理应根据原发病病情轻重，胎龄大小以及有无先兆流产采取个体化治疗。在进行阑尾手术时，若无产科指征，一般不应行剖宫产或术前人工流产，除非妊娠接近预产期。术中阑尾显露困难时，可慎重考虑是否剖宫产，再行阑尾切除术。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：160.

［2］闫丽华.妊娠合并外科急腹症的处理原则［J］.黑龙江医学，2003，27（3）：164-165.

［3］杨学良，任强.130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析［J］.中国妇幼保健，2009，24（4）：465-466.

［4］任清燕.48例妊娠合并急腹症的临床分析［J］.中国医师进修杂志，2006，29（3）：33-34.

［5］潘卫华.妊娠合并外科急腹症158例临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（33）：4682-4683.

［6］冯亚玲，周昌菊，吴庆莉.妊娠合并外科急腹症29例诊治体会［J］.实用妇产科杂志，2008，24（5）：313-314.

［7］郭剑华.26例妊娠期急性阑尾炎的诊断与治疗［J］.中华普通外科杂志，2009，18（3）：309.

［8］陈栋，麦燕.妊娠合并外科急腹症诊治分析［J］.中国妇幼保健杂志，2010，24（4）：413-406.