胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜与开腹手术的对比研究

陆深泉 刘 涛 李奕健

（广西壮族自治区崇左市人民医院普外科，崇左 532200）

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以创伤小、恢复快、并发症少等优点，越来越受到普外科医师的关注，并在临床广泛使用。我院2005年6月～2009年6月对29例胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜修补术（腔镜组），并与同期33例传统开腹手术（开腹组）进行比较，旨在探讨腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组均有突发中上腹部剧痛病史及明显腹膜炎体征。腔镜组穿孔时间3～31 h，中位时间10 h，X线片示膈下游离气体24例。开腹组穿孔时间2～28 h，中位时间11 h，X线片示膈下游离气体26例。2组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），有可比性，见表 l。

腔镜组病例选择标准：①全身情况较好，能耐受人工气腹；②穿孔时间不超过32 h，无休克；③溃疡穿孔较小，直径≤1.0 cm；④无合并幽门梗阻、出血，无癌变可能；⑤无上腹部手术史。开腹组病例选择标准：生命征平稳，无休克，无严重心、肺、脑等器官功能障碍。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

*数据以“中位数（最小值～最大值）”表示

组别 年龄（岁）性别男女穿孔时间（h）*穿孔部位胃十二指肠球部腔镜组（n=29） 42.6±12.5 25 4 10（3～31）6 23开腹组（n=33） 43.2±10.7 27 6 11（2～28） 8 25 t（χ2，Z）值 t=－0.204 χ2=0.015 Z=－0.722 χ2=0.111 P值0.839 0.902 0.470 0.739

1.2 方法

腔镜组：全麻。脐下穿刺建立气腹（压力13～15 mm Hg），置入腹腔镜，作为观察孔，左右锁骨中线肋缘下2 cm置操作孔。探查腹腔，吸净腹腔脓液、渗液和胃内容物，以减少毒素的吸收；找到穿孔处，胃溃疡穿孔常规术中活检，以排除溃疡恶变或胃癌穿孔。用可吸收线沿胃或十二指肠纵轴缝合1～3针，并用大网膜覆盖穿孔处。聚维酮碘液彻底冲洗腹腔，冲洗时应变换体位，以吸净残余脓液，避免术后腹腔残余脓肿的发生。腹腔污染重者于温氏孔放置引流管从右侧操作孔引出体外。开腹组采用传统术式。2组患者术后均行胃肠减压、禁食、抗感染、制酸等治疗。出院后均服用抗溃疡及抗幽门螺旋杆菌药物治疗2个月，胃镜随访观察溃疡愈合情况。

2 结果

腔镜组中27例在腹腔镜下成功修补，2例中转开腹完成修补：1例为十二指肠球部后壁溃疡穿孔，因缝合困难中转开腹；1例由于十二指肠溃疡穿孔＞1.0 cm，周围水肿明显，缝合困难中转开腹。腔镜组术后无并发症。开腹组术后发生并发症5例：2例腹腔残余脓肿，经加强抗感染后脓肿吸收；2例切口感染，经加强换药、Ⅱ期缝合切口治愈；1例有阵发性腹痛，肛门停止排气、排便，经查体、腹部拍片等影像学检查诊断为粘连性肠梗阻，对症处理后好转。2组手术时间无统计学差异，在术后镇痛剂使用率、肠蠕动恢复时间、住院时间及并发症发生率等方面，腔镜组均优于开腹组，见表2。术后2个月胃镜检查腔镜组22例溃疡愈合，5例为浅表溃疡；开腹组27例溃疡愈合，6例为浅表溃疡，2组无统计学差异（χ2=0.001，P=0.973）。

表2 2组手术情况比较（±s）

表2 2组手术情况比较（±s）

*Fisher’s检验

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 术后镇痛剂使用 肠蠕动恢复时间（h）并发症腔镜组（n=27） 70.3±5.6 6.7±1.5 2（7.4％）27.8±8.5 0开腹组（n=33） 67.7±5.8 10.2±2.7 16（48.5％） 62.2±11.2 5（15.1％）t（χ2）值 t=1.754 t=－6.013 χ2=11.932 t =－13.152 P 值 0.085 0.000 0.001 0.000 0.043*

3 讨论

随着抗溃疡药物的进展，使胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗，原则上只需治疗并发症而不做胃大部分切除术，以单纯穿孔修补为主［1］。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术开展已有20年，研究［2］表明该术式不仅技术上可行，而且较开腹手术有明显的优势，但也有一些研究［3］认为该术式较开腹手术并无更多的好处。腹腔镜手术有一定的优势：①腹腔镜视野广阔、清晰，可以比较彻底地吸净腹腔内积液，清洗腹腔，放置恰当引流，尽快消除腹腔污染和炎症，最大程度减少腹腔残余感染的发生。本研究腔镜组无一例发生腹腔残余脓肿，开腹组虽然进行了“彻底”的腹腔冲洗，但仍然有2例发生残余脓肿。②对于临床症状不典型、X线片未见膈下游离气体、术前不能确诊的病例，腹腔镜既能明确诊断，又能行手术修补［4］，这是开腹手术无法比拟的优势。因此，腹腔镜手术应用于急腹症被认为是集诊断、探查、治疗为一体的新的模式［5］。③手术切口小，患者术后痛苦轻，能早期下床活动；术中对脏器干扰小，有利于肠功能恢复，患者术后恢复快。本研究腔镜组术后使用镇痛剂的例数明显少于开腹组，术后肠蠕动恢复时间较早，住院时间较短，术后并发症发生率低（P＜0.05）。腹腔镜下进行胃十二指肠溃疡穿孔修补术对生理干扰小，患者术后恢复快，并发症少，更符合现代外科手术的原则。

我们有如下体会：①穿孔修补一定要可靠。对直径≤5 mm穿孔可全层缝合1针关闭，再用大网膜覆盖穿孔处；对直径＞5 mm穿孔、周边组织水肿、较硬，估计不易愈合时，采用2～3针全层连同大网膜缝合结扎修补，但应注意进、出针部位尽可能超越溃疡边缘，至少距穿孔边缘0.5 cm，以免打结时切割组织。②Arnaud等［6］报道腹腔镜手术中转开腹约为15％，主要与溃疡大小、性质与位置有关，本研究腔镜组中转开腹率为6.9％（2/29）。必须强调的是，为及时正确处理术中遇到的困难，确保手术的安全，减少并发症和再手术率，果断地中转开腹是最佳选择，而不要一味追求微创。③强调腹腔的彻底冲洗，适当放置引流管并保持引流通畅。术后可用聚维酮碘液彻底冲洗腹腔，冲洗时应变换体位，吸净残余脓液，以减少术后残余脓肿的发生［7］。

由于H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂及抗幽门螺旋杆菌药物（Hp）的应用，胃十二指肠溃疡的治疗效果显著。胃十二指肠溃疡穿孔行单纯修补只是解决急诊问题，而溃疡的愈合归根到底要靠内科药物治疗［8］。胃或十二指肠溃疡穿孔的患者常规行单纯修补，术后再给予正规抗溃疡及抗Hp药物治疗，可以提高溃疡治愈率和减少溃疡复发率［9，10］。本研究2组在术后正规抗溃疡治疗2个月后胃镜检查，腔镜组和开腹组溃疡愈合分别达到81.5％（22/27）和81.8％（27/33），无明显差异（χ2=0.001，P=0.973），说明2组溃疡愈合情况无差别。2组浅表溃疡分别占 18.5％（5/27）和 18.2％（6/33），反映术后正规抗溃疡药物治疗的必要性和长期性，认为腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术后，应继续强化抗溃疡及抗Hp药物治疗，并胃镜随访直至溃疡愈合。

1 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化.中国普通外科杂志，2003，12（7）：481－482.

2 杨新光，温义林，陈红卫.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术与开腹手术的对比.中华普通外科杂志，2003，18（7）：439.

3 Zittel TT，Jehle EC，Becker HD.Surgical management of peptic ulcer disease today-indication， technique and outcome.Langenbecks Arch Surg，2000，385（2）：84－96.

4 苏树英，费 凛.腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中的应用.中国微创外科杂志，2004，4（1）：38－40.

5 高 鹏，徐小东，柳 宏，等.腹腔镜胃急性穿孔修补术.中国普通外科志，2003，12（12）：883－885.

6 Arnaud JP，Tuech JJ，Bergamaschi R，et al.Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer.Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2002，12（3）：145－147.

7 吴志明，沈华强，娄建平，等.腹腔镜在急腹症的临床应用.中国微创外科杂志，2005，5（7）：577－588.

8 刘 伟.急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补35例.第四军医大学学报，2007，28（14）：1271.

9 李盛保，孙家邦，李 非.十二指肠溃疡穿孔单纯修补术后加用药物治疗的远期疗效.首都医科大学学报，2005，26（3）：336－338.

10 吴有军，何建苗，秦 荣，等.单纯修补配合术后抑酸抗HP治疗在胃溃疡急性穿孔中的应用.中国普通外科杂志，2009，18（10）：1094－1095.