完全腹腔镜Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿

茹东跃 朱 安东 陈 德兴

（吉林省前卫医院普外科，长春 1 30012）

先天性胆总管囊肿是胆道畸形，囊肿切除、肝总管－空肠Roux-en-Y吻合术是目前最有效的治疗方法［1］。传统的开腹手术切口大、创伤大、术后恢复慢、易粘连［2］。我院于2011年3～9月对6例先天性胆总管囊肿施行完全腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管－空肠Roux-en-Y吻合术，手术顺利，无并发症发生，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，见表1。男1例，女5例。年龄25～65岁，平均46岁。均有间断剑突下、右上腹痛症状，皮肤、巩膜黄疸1例。均行腹部彩超，2例行胆道CT，4例行MRCP检查，均有胆总管明显扩张，胆总管3.0～5.5 cm，平均4.5 cm。1 例（例3）合并胆总管下段结石1.0 cm。所有病例常规检查血CEA、CA19－9和肝功能。病例选择标准：先天性胆总管囊肿诊断明确，无胆道和（或）胰腺急性炎症，能够耐受全麻、气腹手术者。

1.2 方法

全身麻醉。头高足低右侧稍高仰卧位。于脐缘置入 10 mm trocar，CO2压力10～12 mm Hg，置入腹腔镜。镜下分别于剑突下、右肋弓下、右中腹、左中腹部穿刺置入10 mm、5 mm、10 mm及5 mm trocar，常规切除胆囊。超声刀于囊肿前壁中部切开，吸出胆汁，胆道镜探查囊壁、肝内外胆管是否恶变（本组无恶变）。如有结石将结石取出（例3合并胆总管下段结石，直径1.0 cm，术中行胆道镜取出）。提起远端囊肿壁，用超声刀结合吸引器及盐水纱布钝性分离，下至胰腺上缘胆总管下端囊肿开始变窄处，并用圈套线双重套扎。同样方法游离近端囊肿壁，于正常肝总管交界处离断。将腹腔镜于右中腹置入，寻找十二指肠悬韧带，用腔内直线切割器（Endo-cut）于距十二指肠悬韧带15～20 cm处切断空肠，以结扎速腔镜闭合切开器（LigaSure，美国Valleylab公司）处理小肠系膜后，于断端远端下方约50 cm处空肠侧壁及近端空肠残端各缝合一针，在其下方分别将两肠侧壁剪一小孔，自剑突下插入腔镜直线切割吻合器，左侧腹置入肠钳，向上方牵拉横结肠，将腔镜直线切割吻合器（美国强生公司）置入两空肠内，击发切割吻合器，吻合完毕，拔除缝合器（图1）。镜下3-0可吸收线缝合吻合器口。超声刀切开大网膜，将Roux-en-Y胆支肠襻经横结肠前牵至肝总管近侧断端处，用3-0可吸收线，按后壁、侧壁、前壁顺序外翻行肝总管－空肠端侧吻合（图2）。完成吻合后，将空肠与肝门周围组织缝合，检查吻合口通畅后，生理盐水充分冲洗腹腔，于肝总管－空肠吻合口处留置腹腔引流管，经升结肠旁沟自右中腹引出。

表1 6例先天性胆总管囊肿一般资料

图1 腔镜直线切割缝合器行空肠－空肠吻合

图2 用3-0可吸收线行肝总管－空肠端侧吻合

2 结果

6例手术均在腹腔镜下完成，手术时间120～240 min，平均160.1 min。术中出血 52～210 ml，平均110 ml。术后2～3 d拔除引流管。术后住院时间7～10 d，平均8.5 d。术后随访3～9个月，平均5.5月，无出血、胆漏、吻合口狭窄、肠漏、腹腔脓肿、逆行感染等并发症发生。

3 讨论

1995年，Farelly等［3］首先报道腹腔镜先天性胆总管囊肿切除、肝总管－空肠Roux-en-Y吻合术，此后陆续有报道腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿，但是空肠切割、吻合大多采用开腹方法，即在左上腹做5～6 cm小切口进行空肠切割及吻合。总结本组经验，我们认为借助腹腔镜下缝合打结技术和切割缝合器的使用，完全腹腔镜完成囊肿切除、肝总管－空肠Roux-en-Y吻合是可行的。

完全腹腔镜囊肿切除、肝总管－空肠Roux-en-Y吻合术操作较复杂，我们的经验及体会如下：

（1）trocar的放置：trocar的位置要考虑术中完成Roux-en-Y吻合的2个吻合。要注意右中腹的trocar应高于脐水平，并使用10 mm trocar。当行上腹部操作时，腹腔镜置于脐部；行肠间吻合时，因空肠吻合部在Treitz韧带处，故于右中腹置入腹腔镜，便于操作。其他部位的trocar均为操作通道。

（2）囊肿切除时注意的问题：切除胆总管囊肿是手术的关键。胆总管囊肿左后侧与门静脉相邻，反复发作胆管炎后的囊壁增厚，与周围组织粘连紧密，解剖层次不清［4］。我们通常先于囊肿中部横行切开，吸出胆汁，暴露、探查囊壁（如囊壁内有新生物或已恶变另行处理，本组未见恶变），用无损伤钳提拉囊壁，用超声刀结合吸引器及盐水纱布钝性分离即可，切忌不要暴力操作，以免导致门静脉破裂发生致命性大出血。本组1例囊壁与门静脉粘连紧密，分离困难，在囊内黏膜下完整剥离。

（3）肠离断及肠间吻合的处理：一般在距Treitz韧带15～20 cm处切断空肠，此处肠系膜血管只有初级弓，且由血管弓发出的直支较长，在处理肠系膜时应特别注意，应平行于直支血管剪开系膜直至系膜根部，以免剪断直支血管，造成近端肠管坏死。空肠间吻合应使用腔镜直线切割吻合器采用侧侧吻合的方式，吻合后用3-0可吸收线缝合吻合器口，然后以3-0可吸收线连续浆肌层包埋缝合。行此操作时由右侧腹插入腹腔镜，剑突下插入腔镜直线切割吻合器，左侧腹置入肠钳，向上方牵拉横结肠，避开横结肠及其系膜的影响，利于吻合的操作。

（4）胆肠吻合要注意的问题：吻合口狭窄、吻合口漏是胆肠吻合的主要并发症。吻合口狭窄多因胆肠吻合口太小、张力过大所致［5］。如囊肿切除后肝总管口径较小，为预防吻合口狭窄，可将肝总管两侧壁分别剪开少许，修剪成盆形，使肝管断端呈圆形或椭圆直径1.0～1.5 cm，空肠壁用超声刀切开1～1.5 cm，使用3-0可吸收线间断与连续结合的方法进行缝合，均采用外翻缝合。在胆肠吻合时应尽量减小吻合口张力，我们通常将大网膜剪开，使其在胆支空肠襻的两侧分开。在完成胆肠吻合后将空肠与肝门周围组织缝合，以进一步减小张力。本组6例无吻合口狭窄、胆漏发生。

随着腹腔镜技术的不断成熟、器械的不断完善，完全腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管 －空肠Roux-en-Y吻合是可行的。相对于体外行空肠Roux-en-Y吻合术而言，腔镜下吻合无传统手术腹壁瘢痕，对肠道功能的影响更小，减少了对患者的创伤以及术后肠粘连梗阻等并发症出现的几率［6］。但要求术者有丰富的腹腔镜手术经验，相信随着病例的不断积累，此术式会成为治疗先天性胆总管囊肿的主要术式。

1 沈 威，段 雨，毛盛勋.胆总管囊肿切除术治疗先天性胆总管囊肿的术式比较.中国普通外科杂志，2009，18（12）：1289－1290.

2 刘雪来，李 龙，张 军，等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治术并发症的探讨.中国微创外科杂志，2007，7（5）：436－437.

3 Farelly GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al.Congentital choledochlcyst：video guided laparoscopic treatment.Surg Laparosc Endosc，1995，5：354 －358.

4 汤绍涛，王 勇，毛永忠，等.腹腔镜下胆总管切除、肝管空肠吻合外空肠吻合术50例报告.中国微创外科杂志，2009，9（9）：770－771.

5 朱安东，陈德兴，周金铭.腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术在胆系手术中的应用.中国微创外科杂志，2010，10（2）：120－122.

6 吕少成，史宪杰，王宏光，等.完全腹腔镜成人胆总管囊肿切除术10例分析.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（4）：291－293.