乳腺结核的外科治疗（附16例）

赵 凯，蔡青山，赵 茜，谭群亚，李 勇，周 林，胡 魁

乳腺结核为较少见的乳腺疾病，国外报告占乳房疾病的0.025％～1.04％［1］，好发于20～40岁的已婚已育女性，近年来发病呈上升趋势。我院2004年7月—2011年12月收治16例，经外科手术治愈，现报告如下。

1 临床资料

16例均为女性，年龄21～56岁，平均36岁。双侧2例，单侧14例。病程2个月～9年，平均4.5个月，单纯乳腺结核6例，合并肺结核7例、结核性胸膜炎1例、浆细胞乳腺炎2例。13例已婚已孕正常哺乳，3例已婚未孕。4例表现为单纯性乳腺肿块伴有间歇性乳房胀痛或隐痛；7例表现为脓肿（其中3例表现为混合感染，局部皮肤红肿明显，疼痛加重伴有皮温升高）；5例形成瘘管或窦道，其中1例9年来在多家医院诊为浆细胞性乳腺炎，形成多个复杂瘘管（见图1）。术前明确诊断9例。细针穿刺检查确诊4例；脓液涂片找到抗酸杆菌确诊2例；术前取溃疡及坏死组织行病理学检查确诊3例。钼靶摄影：乳腺感染9例，乳腺囊肿伴感染4例，可疑癌变1例，2例未做。

图1 乳腺结核表现为浆细胞性乳腺炎

2 治疗方法

术前明确诊断或合并有其他部位结核者，至少抗结核治疗2周后手术（方案2HRZE/6HR）。术中、术后明确诊断者术后加强抗结核治疗（静脉输注异烟肼及利福平1周，然后口服抗结核药物治疗6～12个月）。1例表现为肿块，行乳腺区段切除术，术后切口下积液感染，予切开引流。2例为脓肿，行脓肿切开，异烟肼、利福平换药。1例行部分瘘管切除、瘘管切开换药。肿块型采用区段或象限切除加负压引流（德国贝朗高负压引流瓶），引流2～3d。脓肿型如脓肿表面皮肤基本正常，即有部分皮下组织，在脓肿表面做个弧形或放射状切口。如皮肤红肿明显，在脓肿边缘相对正常的皮肤处取弧形或放射状切口，用刮匙把干酪样坏死组织刮除，2.5％聚维酮碘溶液冲洗，放置负压引流管，4-0proling间断缝合切口。单个瘘管型尽可能把瘘管切除，如瘘管复杂，把各个瘘管行搔刮，把坏死组织尽可能刮干净，放置负压引流10d以上。

3 结果

术后继续全身抗结核治疗6～12个月，均恢复良好。随访2个月～3年，无1例复发。早期4例切开引流，通过1～3个月换药切口愈合。后期12例切口均Ⅰ期愈合，无复发。无1例行全乳腺切除术。

4 讨论

乳腺结核症状不典型，许多病人否认有结核病史，常规检查X线、超声检查均无特异性。乳腺肿块较小、表面光滑、活动度好者，易误诊为乳腺纤维腺瘤。形成脓肿者，易误诊为急性乳腺炎。当皮肤破溃、瘘管形成，容易误诊为浆细胞乳腺炎。当结核病灶侵犯皮肤，出现橘皮样改变或乳头内陷，伴有同侧腋窝淋巴结结核者，易误诊为乳腺癌等。因其临床表现缺乏特异性，术前诊断较困难，极易误诊或漏诊。本组病人术前明确诊断只有9例，1例漏诊9年。乳腺结核须抗结核药物治疗，副作用较大，故明确诊断至关重要。我们体会，诊断“乳腺结核”最好依靠病理学诊断，以下2种情况可以诊断，或者说可以抗结核治疗∶（1）瘘管分泌物或乳头溢液抗酸染色发现结核杆菌；（2）病灶切除病理检查见到干酪样坏死组织或找到结核杆菌。对长期窦道或溃疡形成的患者，要预防合并乳腺癌的可能。施勇［2］报告6例乳腺结核中，1例合并乳腺癌。刘长春等［3］报告76例中，2例合并乳腺癌。而本组16例中未发现合并乳腺癌患者，可能与例数较少有关。其原因考虑长期慢性炎症刺激，导致癌变。术中要提高警惕，预防同时合并乳腺癌的可能。

乳腺结核的治疗应当是以手术为主的综合治疗［4］。术前明确诊断先全身抗结核治疗最好2周以上，再手术切除病灶，然后继续抗结核治疗6～12个月，即“三明治”法。合并机体其他部位活动期结核者，应积极行抗结核治疗，待控制病情后，再行手术治疗。术中或术后才明确诊断的，术后应该加强抗结核治疗，最好静脉用药1周，然后改为口服抗结核6～12个月。术前抗感染治疗，有利于减轻病灶组织与正常组织之间的炎性水肿。因为乳腺结核存在着干酪样坏死组织，病灶组织血供较差，单纯药物治疗，局部很难达到有效血药浓度，治疗效果差，容易复发。故我们不主张单纯地抗结核治疗。

临床上我们把乳腺结核分为3型，即肿块型、脓肿型及溃疡窦道型。不同类型采用不同的手术方式，早期4例主要是切除或切开引流，后期12例由于引入德国贝朗高负压引流瓶，对肿块型采用区段或象限切除加置管负压引流术，一般引流2～3d无明显液体引出。脓肿型及溃疡、窦道型采用病灶清除加置管负压引流术，术中要用刮匙把坏死组织及部分炎性组织清除干净，不能遗留坏死组织，术后引流至少10d以上。持续不断的负压引流，可减轻水肿，使渗出液、坏死组织、炎性介质等不断引出。后期虽然引流管无引流液引出，但负压能保持组织贴合，减少死腔，促进愈合。这样可以最大限度地保留乳腺组织，维持术后乳房外形，提高患者生活质量。我们后期手术的12例，切口均Ⅰ期愈合，随访到现在，无1例复发，也无1例行全乳切除术。我们体会，治疗中应注意：（1）加强抗感染，即使不合并混合感染，术前、术后也要使用广谱抗生素。（2）术中坏死组织要尽可能清除干净，稀碘液反复冲洗。（3）术后充分利用负压引流的作用。任何单一的治疗均不能达到治愈目的。

［1］Da Silva BB，Lopes-Costa PV，Pires CG，et al.Tuberculosis of the breast：analysis of 20 cases and a literature review［J］.T Roy Soc Trop Med H，2009，103：559-563.

［2］施勇.乳腺结核的外科治疗［J］.中国中西医结合外科杂志，2003，9（5）：378-379.

［3］刘长春，公丽彤.乳腺结核78例临床分析［J］.中国乡村医药杂志，2007，14（9）：37-38.

［4］何建军.乳腺结核文献综合分析［J］.中国医疗前沿，2009，4（23）：13-14.