右美托咪定复合氟比洛芬酯在老年高血压全麻中的应用

章玲宾，樊理华，卢向红，楼天正，何仁洪，陈 琴，丁友法

右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和止痛作用，能减少由于气管插管、手术应激、麻醉苏醒和拔管等引起的高血流动力学反应，增加术中心血管稳定性［1-2］，并能有效减少麻醉复苏和拔管过程中的并发症。氟比洛芬酯的脂微球注射液为一种新剂型的静脉注射用脂微球非甾体类抗炎镇痛药，术中静脉注射氟比洛芬酯可明显减轻全麻患者苏醒期躁动发生率和躁动程度，并能有效减轻气管拔管不良反应，同时可产生良好的镇痛作用［3-4］。2009年12月—2011年12月我们通过手术结束前静脉微泵注射小剂量右美托咪定复合氟比洛芬酯，预防老年高血压全麻患者拔管应激反应。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准和患者书面同意，选择择期行上腹部手术的患者90例。男58例，女32例；年龄60～75岁。术式为胃癌根治术或胆道手术。高血压病程＜10年。按随机数字表法随机分成3组（n=30例）：A组生理盐水对照组，B组右美托咪定组，C组氟比洛芬酯复合右美托咪定组。

1.2 纳入标准 年龄60～75岁，男女不限，体重50～78kg，既往有高血压病史，有规律服用降压药，血压控制稳定，手术时2.5～3.5h。

1.3 排除标准 （1）对试验药物过敏者；（2）不能合作者；（3）严重的心、肺、肝、肾和代谢性疾病；（4）有心动过缓和缓慢性心律失常者；（5）长期饮酒，药物滥用史及近期使用镇静或镇痛药；（6）有休克、严重的脱水和电解质紊乱；⑺有消化道溃疡病史、凝血功能异常；⑻正在使用喹诺酮类抗生素和单胺氧化酶抑制剂者；⑼神经-肌肉系统疾病、恶性高热倾向。

1.4 治疗方法 麻醉前不使用镇静和镇痛药，开放上肢静脉输液（乳酸钠林格液10mL/kg），监测ECG、MAP、SpO2、BIS。均采用静吸复合全麻，依次静注咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg行快速诱导。气管插管后机械控制通气，维持PETCO230～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉维持：吸入七氟烷0.6～1.0最低肺泡有效浓度（MAC），持续静脉微泵输注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼1.5～2.5μg·kg-1·h-1，间断静注维库溴铵0.05mg/kg。术毕前45min内不再追加肌松药，维持麻醉深度在BIS值40～60。术毕前30min微泵静脉注射：A组生理盐水20mL；B组右美托咪定0.5μg/kg加生理盐水至20mL；C组右美托咪定0.25μg/kg加生理盐水至20mL。输注时间均为15min。C组于术毕前30min再静注氟比洛芬酯50mg。患者吞咽反射、自主呼吸恢复、SpO295％以上，PETCO2小于6.0kPa（＜45mmHg）时，即拔除气管导管。

1.5 观察指标 密切观察记录MAP、HR、RPP、SpO2、BIS、PETCO2。分别于麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后1、3、5、10min（T2～5）采集动脉血7mL，用高效液相法（Waters 2695型高效液相色谱仪，美国Waters公司）测定血浆肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）。并记录各组患者手术时间、麻醉时间、唤醒时间、拔管时间和躁动、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组年龄、性别比例、体重比较、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3组拔管时MAP、HR和E、NE浓度均比麻醉前明显增高（P＜0.01或P＜0.05），A组较B组、C组更为明显（P＜0.01或P＜0.05）；B组较C组略增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者各时间点MAP、HR变化比较（±s）

表1 各组患者各时间点MAP、HR变化比较（±s）

注：与T0比较，aP＜0.01，bP＜0.05；与对照组（A组）比较，cP＜0.01，dP＜0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/min）E（nmol/L）NE（nmol/L）组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组A组B组C组n 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 T0 99.2±9.6 98.5±9.8 98.9±10.1 70.3±9.5 69.6±8.9 71.1±9.8 20.5±9.2 21.0±8.6 21.2±9.1 89.4±18.4 87.8±19.7 91.3±18.5 T1 109.4±11.8b 101.8±10.2d 99.3±10.0d 85.8±11.7a 75.5±10.5c 74.3±10.8c 38.6±12.1a 31.1±11.2b、d 28.9±10.5b、d 142.5±21.7a 127.3±20.6a、d 124.4±20.1a、c T2 128.3±13.3a 116.5±12.4a、c 112.5±11.7a、c 110.3±14.3a 92.2±13.2a、c 86.5±12.8a、c 81.2±15.1a 65.5±13.9a、c 60.2±12.2a、c 211.2±23.8a 182.6±21.1a、c 172.4±18.7a、c T3 119.3±12.9a 109.5±11.6a、d 105.8±10.6b、c 103.6±14.1a 88.1±12.9a、c 82.6±12.4a、c 76.5±13.4a 62.4±11.0a、c 57.3±10.9a、c 192.1±23.3a 167.3±22.4a、c 158.2±25.2a、c T4 107.6±11.3b 99.9±9.7d 96.7±9.6c 95.7±13.4a 80.4±12.1b、d 77.4±11.5c 54.2±11.3a 42.5±10.5a、c 40.1±10.2a、c 167.2±23.1a 141.5±22.6a、c 138.4±22.1a、c T5 106.4±10.3b 98.9±9.6d 96.5±9.7c 76.8±10.4b 67.6±9.0c 65.5±8.6c 38.7±12.0a 30.5±10.1b、d 28.4± 9.7b、c 145.6±21.4a 128.6±21.5a、d 125.4±20.8a、c

B组唤醒时间、拔管时间明显长于A组和C组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者手术时间、麻醉时间、唤醒时间、拔管时间比较（±s）

表2 3组患者手术时间、麻醉时间、唤醒时间、拔管时间比较（±s）

注：与A组、C组比较，aP＜0.05

组别A组B组C组n 30 30 30手术时间（min）169.1±21.5 170.6±19.0 173.6±20.1麻醉时间（min）196.3±21.6 191.6±20.8 194.2±20.4唤醒时间（min）20.4±7.5 26.8±9.5a 18.2±6.5拔管时间（min）23.3±7.6 29.8±9.9a 20.9±6.0

C组不良反应的总发生率明显低于A组与B组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者不良反应发生率比较（n，％）

3 讨论

高血压患者在全麻苏醒拔管时更易出现血压反射性升高、心率增快、心肌耗氧量增加［5］，对于老年患者或有潜在心肌缺血者，以及颅脑手术后病人，则有较大危害，可诱发或加重心肌缺血、缺氧，急性心衰，严重心律失常等心、脑血管意外。因此，如何减轻老年高血压患者气管拔管时的心血管反应，显得非常重要。全麻病人术后气管拔管时因麻醉减浅、伤口疼痛、气管导管刺激、吸痰拔管操作等因素，导致强烈的应激反应。应激反应是神经、内分泌及免疫系统共同作用后产生的一种非特异性反应，主要表现在血流动力学指标及应激激素指标的变化。拔管时血压、心率、应激激素的变化，可以较准确地反应该状态下应激反应的强度。应激可引起机体儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇分泌增加，糖异生反应增强，血糖浓度升高［6］。

右美托咪定通过抑制应激状态下交感神经过度兴奋，具有降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放的优点［7］。氟比洛芬酯采用微球载体技术，使药物具有靶向性，静脉注射后，氟比洛芬酯能靶向性地聚集在手术切口、损伤的血管和炎症部位而增强其药效，具有很强的前列腺素合成阻断作用，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，从而减少由此引起的疼痛刺激向中枢传递，达到镇痛效果。不抑制呼吸，不影响麻醉深度及术后苏醒［8］，并且无恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等副反应［9］。

本研究的组内结果比较显示，3组患者拔管时的血压、心率、肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显高于麻醉前，尤其是在拔管后1、3、5、10min更为显著，表明全麻后气管拔管可引起明显的应激反应。本研究中，对照组较右美托咪定组、氟比洛芬酯复合右美托咪定组更为明显，B组较C组略增高，但差异无统计学意义，表明气管拔管前静脉注射右美托咪定0.5μg/kg或小剂量右美托咪定0.25μg/kg复合氟比洛芬酯1mg/kg，均能有效的降低气管拔管应激反应，小剂量右美托咪定0.25μg/kg复合氟比洛芬酯更佳，但组间比较差异无统计学意义。本研究结果还提示，A组的躁动、恶心呕吐等不良反应的发生率明显增高；B组清醒时间和气管拔管时间明显延长，拔管后嗜睡发生率高，与右美托咪定有镇静、催眠作用有关；与A、B两组比较，C组不良反应的发生率最低。

老年患者各器官系统功能储备降低，对药物敏感性和耐受性均发生改变。另外，老年患者术前多并存其他器官及系统疾病，易出现严重的血流动力学紊乱［10］，单独用药发生不良反应的可能性更大。所以本研究选择小剂量右美托咪定复合氟比洛芬酯，能明显抑制气管拔管期引起的应激反应，不延迟唤醒时间和拔管时间，不良反应发生率低，更适用于老年高血压全麻患者拔管。

［1］章玲宾，樊理华，卢向红，等.右美托咪定对高血压全麻患者围拔管期应激反应的影响［J］.中国临床药理学与治疗学，2011，32（3）：265-268.

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