生脉针在严重肝外伤复苏期的应用

李建胜，叶 敏，朱 宇

1983年，Stone等率先提出了损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的概念，现已广泛应用在较严重创伤的救治。其核心思想是把外科手术看作机体复苏中的一部分，并认为严重创伤的预后不是由手术恢复解剖关系来决定，而是由病人的生理极限决定［1-2］。我们于2009年6月—2011年6月，将生脉针应用于严重肝外伤机体复苏期，运用前瞻、对照、随机的观察方法，从机体复苏期时间、平均血压波动范围、生命体征及血生化等指标变化进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共48例，男31例，女17例；年龄18～49岁，平均36.8岁。均为严重肝外伤后第一时间就诊。致伤原因：车祸31例，坠落10例，刀伤7例。其中腹部闭合性损伤39例，开放性损伤9例。6例合并小肠破裂，8例伴发脾破裂，1例伴发胃前壁破裂，无伴有3项及3项以上脏器损伤者。伴发胃肠道损伤患者，均行急诊控制性手术时一期修补；2例伴发脾破裂者，于急诊控制性手术时行脾破裂修补术；4例伴发脾破裂者，于急诊控制性手术时行脾脏切除术。

1.2 分组方法 将48例按随机数字表法随机分为观察和对照两组，各24例。两组性别、年龄、肝外伤程度、伴发其他脏器损伤、失血量、术中输血量、创伤后至开始复苏时程（包括急救转运及急诊手术时间）等方面均无统计学差异，具有可比性，见表1。

1.3 肝外伤入选DCS指征 符合下述2条或2条以上者，有实施DCS的指征［3］：（1）严重肝外伤，失血性休克，短时间内出血＞4000mL或大量输入库存血＞10U；（2）广泛肝双叶挫裂伤，或广泛肝包膜下血肿不断扩展；（3）术中出现难以控制的大出血，或肝内外大血管损伤；（4）出现代谢性酸中毒，PH＜7.3；（5）出现低体温，T＜35℃；（6）凝血功能紊乱；（7）复苏和手术时间＞90min。

表1 两组严重肝外伤患者基本情况比较（±s，n）

表1 两组严重肝外伤患者基本情况比较（±s，n）

组别观察组对照组例数24 24年龄构成（岁）35.7±9.3 36.3±10.6创伤失血量（mL）3276.3±468.9 3321.9±541.4复苏前时程（min）357.3±90.6 371.9±100.3术中输血量（U）12.3±2.1 13.5±3.7

1.4 治疗方法 按照标准DCS机体复苏期治疗方法，观察组联合应用多巴胺及生脉针（商品名：生脉针注射液。剂量：20mg/支。主要成分：红参，麦冬，五味子等。国药准字：Z32021056。）稳定血压，对照组单用多巴胺稳定血压。多巴胺40mg加40mL生理盐水静脉推注，生脉针60mL加5％葡萄糖250mL静脉滴注。

1.5 观察指标 观察患者的体温、血生化、凝血功能、平均血压波动范围、机体复苏期时间（控制性手术到计划再手术的间隔时间）等指标。

1.6 统计学分析 采用SPSS软件包17.0版本，随机区组t检验进行组间差异比较，所有数据检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 体温、血浆pH值、凝血功能 与对照组相比，观察组体温、血浆pH值、凝血功能（APTT、PT）的量化指标及恢复速度均较优，但组间比较均无统计学意义，详见图1。

2.2 损伤控制机体复苏期时间 观察组损伤控制机体复苏期时间为（31.8±5.8）h，对照组为（42.3±9.7）h。组间差异有统计学意义（t=3.34，P=0.004）。

2.3 平均血压变化 对照组损伤控制机体复苏期平均血压波动范围（38.7±7.6）mmHg（1mmHg=0.133kPa），观察组平均血压波动范围（14.3±5.6）mmHg，组间差异有统计学意义（t=3.11，P=0.05），详见图2。

图1 两组患者体温、血浆PH值、凝血功能变化指标

图2 两组患者24h平均收缩压波动范围

3 讨论

肝脏是腹腔内最大的实质脏器，肝外伤约占腹部外伤的15％～20％，其病死率可达10％～50％，肝外伤属于中医肝虚欲脱，血脱欲厥，常出现六脉不全或参伍不调。治疗要求升补肝气以固脱，酸敛收涩以护肝。这恰与损伤控制外科理念相近，都强调对患者的损伤控制和整体复苏，而非解剖结构的恢复。生脉针由人参、麦冬、五味子等中药萃取而来，主要成分为人参皂苷Rgl、Re等，具有益气养阴、止渴固脱、敛汗生脉的功效，一方面能迅速全面地改善失血休克动物的血流动力学参数，促进休克状态的好转，另一方面，还能降低实验动物血浆中PGE水平，这对维持血管平滑肌的张力和降低炎症反应是十分重要的。符合严重肝损伤气血双虚的辨证［4］。

近年来，大样本、多中心的研究发现，严重创伤病人，常出现致命的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温过低，三者相互影响，形成恶性循环，构成所谓的“致死三联征”或“死亡三角”，病死率可达90％［5-6］，是影响患者生存率和治愈率的一项关键因素。生脉针具有改善微循环，解除血管痉挛；提高红细胞摄养、携氧、放氧能力；抑制内源、外缘性凝血等功效。有效保护了心、脑、肾等机体重要器官，提高了生理整体复苏效率，在很大程度上避免或降低了“致死三联征”的发生，为后续治疗创造了条件。同时，再次手术时机的选择也是影响患者预后的重要因素。代谢紊乱的纠正和SIRS以及MODS之间，一般存在一个时间窗，即术后24～48h，此时是实施计划性手术的最佳时机［7］。患者在经历了严重创伤和简单剖腹探查后，机体各重要脏器功能已处于临界状态，我们必须尽快最大限度地恢复患者机体的生理状态，为最佳计划性手术时间窗赢得时间。

在SICU的复苏过程中，稳定血压常选用多巴胺或多巴胺联合间羟胺。它们确有升压较快的效果，但往往不能使血压稳定，使用后1～2h后又回到原来水平，造成血压较大波动，严重影响了机体复苏救治的效果，延长了计划性手术的开始时间，对于患者预后产生了负面效应。在我们的临床观察中，生脉针的应用，对解决这一矛盾表现出了积极的一面。生脉针药性平和，凉而不寒，补而不亢，具有补虚固脱，复脉救逆的作用［8］。我们将生脉针联合多巴胺（观察组）应用于损伤控制机体复苏期患者血压的控制，发现其不仅有升压效果，而且可使已回升的血压不再下降，使血压保持相对稳定。相比单用多巴胺（对照组）的升压治疗，患者平均血压波动观察组（14.3±5.6）mmHg，明显优于对照组（38.7±7.6）mmHg。即使加大生脉针用量，也不会导致血压过高，有效降低了机体复苏期心血管器官的负荷，避免了脑血管意外的发生。

本组观察数据和统计学结果还表明，联合使用生脉针，有效减少了机体复苏期的时间。究其原因，考虑与生脉针有效改善损伤患者机体微循环；保护心、脑、肾等重要器官；提高受损机体复苏效率等因素有关［9］。它使患者能够较早接受了计划性再手术，避免了两次手术过长时间间隔导致局部粘连等影响手术的因素，更降低了MODS或感染发生的几率，减少了负面的预后因素。

成功的SICU复苏是DCS整体化治疗的关键，它起着承上启下的“桥接”作用。如何预防和降低避免“致死三联征”的发生，缩短SICU复苏时间，直接影响了患者的机体复苏，在很大程度上决定了第三阶段计划性在手术的成功率。生脉针的应用，在DCS机体复苏期表现出了其较佳的成效，为后续阶段的治疗创造了更有利的条件，显著提高了严重肝损伤患者的预后效果。同时生脉针应用，更丰富和发展了损伤控制外科的理论好内涵，不失为一种安全、可靠、有效的联合治疗手段。

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