临床路径教学法在眼科临床实习中的应用

王大江，方伯言

(1 中国人民解放军总医院，北京 100853;2 航天中心医院，北京 100049)

医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分，是高等医学院校学生从学生到临床医生角色的过渡;是理论与实践相结合，进一步巩固和提高本专业的基础理论和专业知识，掌握本专业的基本技能和工作方法，培养分析问题、解决问题和独立工作能力的重要阶段。［1］临床路径 (Clinical Pathway，CP)，是指医疗机构的一组多学科专业人员针对某一特定的疾病或手术共同制定的一个有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划。［2］CP作为一种全新的医疗管理模式，可以为患者提供科学、规范、标准的诊断与治疗方式，提高诊疗效率，减少治疗随意性，缩短住院时间。将CP理念引入临床教学工作过程中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，我们称之为临床路径式教学法。［3］该教学方法对于医学生接受全新的医疗质量控制方法，锻炼标准化、规范化、科学化的临床思维方式有重要作用。

一、研究方法

2010年8月至2010年10月，我们对70名临床医学本科在眼科的实习生进行随机分组，每组35人。一组采用传统的临床实习带教方法;一组实施CP教学法。以白内障手术为例，对CP组学员临床教学要求:第一，由带教老师预先向医学生提供1份白内障手术的CP表单;可根据CP中白内障诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的预留问题，例如:白内障早期临床表现是什么?查体注意些什么?辅助检查有哪些?临床上白内障的分类有哪些?其主要鉴别点是什么?白内障的手术方式的选择?现今经典的手术治疗方案是什么?人工晶体如何选择?等等。第二，医学生熟悉白内障的CP表单后，与病人进行沟通，通过亲自问病史、查体了解实际临床疾病过程;复习教科书，根据预留问题查找相关资料，这样将基础知识和临床知识结合起来，促使学生形成独立学习、独立思考的习惯。第三，按临床路径参与该患者的治疗过程，使学生快速进入临床医师状态。通过对病情的评估，术前的相关检查及准备，了解相关检查临床意义及术前准备的必要性;准备术前讨论内容，例如，问病史时注意了解患者有无高血压、心脏病、糖尿病等全身病史及老年黄斑变性等眼底病，必要时进行OCT检查，该项检查的目的与意义是排除老年黄斑变性的可能，避免临床误诊误治。第四，术前讨论中，由带教老师按预留问题让学生轮流回答，其他同学进行补充和纠正，不同观点可以展开讨论，注意按路径指导方向。最后带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对预留问题进行总结性发言，向医学生阐明问题的原因和结果，同时介绍新进展情况。向学生展示相关多媒体手术录像。第五，与带教教师一起参观手术，进行术后医患沟通、健康宣教及术后处理。实习结束后进行考核，考核分临床技能操作和理论笔试，满分为100分，其中临床技能操作30分、理论笔试70分，对比两组的成绩，并调查学生对教学效果的满意度。

二、研究结果

1.对两组学生的学习效果进行比较。(见表1)

表1 不同教学法对两组临床本科生实习成绩的影响

本表采用t检验显示两组成绩存在显著性差异 (P＜0.05)，CP组各项成绩均高于传统组。

2.两组学生对教学效果满意度调查。每个项目记10分，采用t检验进行统计学分析。(见表2)

表2 两组临床本科生对两种教学法的满意度调查

本表显示CP组学生在各个评价项目上满意度均高于传统组学生，结果有统计学意义 (P＜0.05)。

三、讨 论

医学临床实习是医学教育中的一个重要过程，能否养成良好的医德医风，能否巩固专业理论基础知识并与实践相结合，这个过程的好坏直接关系到医学生将来的职业生涯，所以临床实习的效果直接关系到医学人才的培养质量，影响医学生参加工作后的临床实践能力。一个有效的临床实习过程，可加深医学生对医学理论的掌握，掌握处理医患关系的技巧，熟悉各种医疗工作原则，学会与同事之间的相互学习和协作，为今后做好临床医生打下扎实的基础。［4］

临床路径教学法引入临床教学过程中以后，对于这些方面的培养均有很好的作用。CP作为保证医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，早在20世纪80年代起在许多国家医院管理中得到推广。我国卫生部在2009年启动了临床路径管理工作，并逐渐推广。实质上，临床路径是一个标准化的工作流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的证据将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的时间顺序安排尽可能地达到最优化，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到最佳的服务。

1995年美国内科医学年刊首次发表了哈佛医学院将CP与教学方法结合起来的报道，指出临床路径式教学法能显著提高实习医师临床动手能力。［5］第三军医大学戴晓天等将之应用到呼吸内科临床教学中，［6］齐齐哈尔医学院的张万峰等将临床路径教学法应用到泌尿外科临床教学中，［7］安徽医科大学陈纲等将之应用到妇产科临床教学中，［8］均取得了良好的效果。而我们的研究显示在眼科实习生中采用CP教学法，无论在教学效果还是在学生的满意度方面均明显高于传统教学法，学生自主学习能力加强，沟通能力加强，并且避免了由于不同临床医生临床习惯不同造成的一些不规范行为，使规范诊疗行为深入到学生的思维中，也有助于医德医风的培养。

1.CP式教学法可培养学生独立获取知识的能力。在传统的教学模式中，学生由于刚刚面对真实的患者，其临床思维多是盲目混乱的，对临床工作程序也感到无条理性，自主学习效率低下。所以，教师必须把培养自学能力这样一个主导思想贯穿于教学的全过程，不仅要教医学生“学会”知识，更要教医学生“会学”知识。采用CP式教学法学习过程中，学生通过熟悉CP表单初步了解该病种常规的诊断、鉴别诊断和治疗程序，在问病史、查体过程中发现问题;接着要根据所采集的临床资料和带教老师预先设定的问题查阅教科书和医学参考书，进行独立的临床思维活动;最后通过病例讨论或术前讨论进一步加深对疾病的理解，解决临床问题。经过逐步训练，可使医学生锻炼独立的学习能力，实现从“不教不懂”到“无师自通”的转变，以便他们在走向工作岗位后有能力跟上现代医学的发展。因为CP已经确立了标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，所以CP式教学法的引入，恰好给我们提供了一个绝佳的平台。一方面它可以使教师的指导行为标准规范，另一方面也促使医学生在沉淀了一定量前期知识的情况下，提高学习兴趣，培养独立思考和富于创新的精神。［9］

2.CP教学法规范了教学流程。通过建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划即CP，并围绕此诊治计划组织临床教学工作，避免了不同教师授课方案的随意性。既规范了教学流程，又增强了教学内容的系统性，有利于学生形成系统的临床知识结构并客观地了解与掌握疾病的科学诊治与处理。另外，通过对疾病临床症状、体征、药物治疗机理等方面的深入了解，可以促进医学生将病理生理、药理等基础医学理论与临床实践有机地联系起来，从而更加深入、系统地了解疾病的机制，提高综合分析和解决临床问题的能力。

3.CP教学法可对学生进行正确的职业道德引导。临床实习阶段是医学生职业道德形成与发展的关键时期。在这个时期对其进行正确的职业道德引导，无论是从教育成本还是从教育效果来看，都是最佳时机。CP教学法培养学生防范意识，规范医疗行为，树立正确的人生观。在实施CP过程中，处处体现以患者为中心，增强服务意识，增加医生的责任感、使命感。同时，强调集体协作精神，保证流程的顺畅性，每一个环节都要配合紧密，才能保证CP的完成率。

通过CP式教学，锻炼了学生发现问题、解决问题的能力，如文献检索、归纳总结、综合理解和口头表达等，提高了综合分析推理能力和团队合作精神。但是，CP式教学也有其局限性。因为目前临床上只有一部分疾病实施了CP，还有一部分疾病由于其临床进程的复杂性、不确定性、易变异等原因，还未建立起标准的路径。对于这些疾病，只能采取其他教学模式。所以有学者提出，应针对不同的教学内容、不同的教学目的、不同的教学环境及不同的教学对象选择相适宜的教学方法，以达到最佳的教学效果。［10］◆

［1］赖亚宁，姚巡，卿平，等.新本科医学教育标准下临床实习教学的改革与实践［J］.医学教育探索，2010，9(1):8～11.

［2］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45(1):59 ～61.

［3］戴晓天，齐德广，杨和平，等.引入临床路径理念增强临床教学效果［J］.西北医学教育，2004，12(5):436～438.

［4］刘丹丹.临床实习中存在的问题及对策［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(12):1952 ～1953.

［5］Steven K，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995，123(12):941 ～948.

［6］戴晓天，齐德广，杨和平，等.临床路径式教学法在呼吸内科教学查房中的应用［J］.西北医学教育，2004，12(5):438～440.

［7］张万峰，王贵平，曲嘉林，等.临床路径式教学法在泌尿外科临床教学的应用研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(19):2378 ～2379.

［8］陈纲，胡卫平.临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用［J］.医学教育探索，2010，9(9):1224～1226.

［9］侯春蕾，毕秀杰.临床路径教学法在儿科临床教学中的实践［J］.基层医学论坛，2009，13(5):471～472.

［10］皮丕湘，符淳，丁依玲.多元化教学方法在妇产科教学中的应用及效果评价［J］.中国高等医学教育，2009，(11):108～109.